Karta kwlifikacyjna – Obozy we Włoszech i Hiszpanii

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1.
Forma wypoczynku :
1) Obóz Włochy Adriatyckie – 16.07.2015 – 26.07.2015*
2)Obóz HISZPANIA – Lloret de Mar – 27.07.2015 – 06.08.2015*
*właściwe podkreślić
WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU
Imię i nazwisko dziecka ........................................................................
Data urodzenia ......................................
PESEL
Adres zamieszkania..............................................................................................................................................................
Nazwa i adres szkoły............................................................................................................................................................
Telefony kontaktowe rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku
……………………….
……………………….. @ ……………………….. @ …………………………..
Adres rodziców/opiekunów dziecka przebywającego na wypoczynku ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Zobowiązuję się do uiszczenia odpłatności za pobyt dziecka na placówce wypoczynku, ustalonej przez organizatora oraz pokrycia
ewentualnych szkód wyrządzonych przez moje dziecko. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności materialnej za sprzęt RTV,
telefony komórkowe i inne rzeczy wartościowe uczestników. W przypadku spożywania alkoholu, przebywania pod jego wpływem lub
poważnego naruszenia regulaminu kolonii/obozu/, uczestnik zostanie wydalony z placówki wypoczynku na koszt własny(rodziców,
opiekunów). Zgadzam się również do umieszczenia zdjęć oraz filmów z obozów na których jest moje dziecko na naszej stronie
internetowej - www.obozykoloiesport.pl oraz stronie facebook UKS SUKCES.
………….......................................
(miejscowość, data)
.............. ..............................................
(podpis matki, ojca lub opiekunów)
INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (Np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę
samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
...................................................................................................................................................................................... ...............
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Stwierdzam, że podałam(-em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka
w placówce wypoczynku. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.
…….........................................
(miejscowość, data)
.............. ..............................................
(podpis matki, ojca lub opiekunów)
INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH
Szczepienie ochronne (podać rok) tężec ................, błonica. ................., dur..............., inne....................................................
………………………………………
( miejscowość/Data)
………………………………………
( Podpis)
Uczniowski Klub Sportowy ” SUKCES „ przy Gimnazjum nr 2 w Głogowie
Bank Spółdzielczy Nr. Konta : 82 86460008 0000 0022 4594 0001
Wszelkie dodatkowe informacje :
Krzysztof Wegner 515-206-093 lub Artur Długosz 506-145-085
[email protected] lub [email protected]
www.obozykoloniesport.pl