Gabinet-partnerkampanii - Dr n. med. KAJA WICHROWSKA

POROZUMIENIE
zawarte w dniu …………….…… w Warszawie pomiędzy:
………………………….
mającym siedzibę w ………………..………………., ul. ………………………………,
reprezentowanym przez:
………………………………………………..……………………
………………………………………..…………..
a
Olimpiadami Specjalnymi Polska
z siedzibą w Warszawie, ul. Leszno 21, reprezentowanym przez:
Joanne Styczeń-Lasocką – Dyrektora Generalnego
Małgorzatę Inowolską – Gniado- Główna Księgową
o treści następującej:
§1
Podmiotem
niniejszego
porozumienia
jest
określenie
zasad
współpracy
pomiędzy
………………………………………………………… a Olimpiadami Specjalnymi Polska w zakresie
realizacji opieki medycznej dla osób z niepełnosprawnością intelektualną.
§2
Niniejsze porozumienie określa zakres współpracy na czas nieokreślony.
§3
…………………………………. deklaruje ze swej strony:
a) przyjęcie w swoim gabinecie/klinice rocznie ….. pacjentów Olimpiad Specjalnych Polska z
bonusem …….% od ceny w obowiązującym cenniku, na usługi nie objęte ubezpieczeniem
NFZ.
b) Odnotowanie w książeczce zdrowia zawodnika, na stronach dla lekarzy, wykonanych
zabiegów; w przypadku wykonania pracy protetycznej we współpracy z pracownią techniczną,
która również ma podpisane porozumienie z Olimpiadami Specjalnymi - odnotowanie tego
faktu w książeczce lub w formie dodatkowego zaświadczenia.
c) udział swoich pracowników w szkoleniu oferowanym przez Olimpiady Specjalne Polska z
pracy z osobami z niepełnosprawnością intelektualną;
d) promocję działań Olimpiad Specjalnych Polska w swoim gabinecie/klinice;
1
e) systematyczne przekazywanie informacji dotyczącej liczby przyjętych na podstawie
porozumienia zawodników.
f) umieszczenie w książeczce zdrowia zawodnika Olimpiad Specjalnych informacji jakie
zabiegi zostały przeprowadzone.
§4
1. Olimpiady Specjalne Polska zobowiązują się do przyjęcia ……………………………….. do
grona Partnerów Kampanii Zdrowa Społeczność Olimpiad Specjalnych i prezentowania
tej informacji w materiałach promocyjnych dotyczących kampanii. Olimpiady Specjalne
Polska umieszczą logo …………………………………………… wraz z informacjami o
zakresie współpracy na stronie internetowej i w newsletterze.
2. Olimpiady Specjalne Polska przyjmą gabinet/klinikę do grona certyfikowanych Partnerów
Olimpiad Specjalnych Polska i przekażą certyfikat o współpracy.
§6
Strony ustalają, iż osobami odpowiedzialnymi za realizację niniejszego porozumienia są:
ze strony ……………….: ……………………………………..
ze strony Olimpiad Specjalnych Polska: Kaja Wichrowska-Rymarek, Narodowy Koordynator
Kliniczny Projektu ‘Zdrowy Uśmiech’.
§7
Wszelkie zmiany niniejszego porozumienia wymagają formy pisemnej.
§8
Porozumienie zostało sporządzone w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla
każdej ze stron.
2