wniosek o wydanie warunków zabudowy

..........................................
miejscowość i data
...................................................
pieczęć urzędu
Wójt Gminy Wiązownica
37 – 522 WIĄZOWNICA
WNIOSEK
O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A
DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica / Plac*
Nr domu
Nr lokalu
B DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY
Imię i nazwisko
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica / Plac*
Nr domu
Nr lokalu
Na podstawie art. 59 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. O planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym
(Dz.U. z 2003r. Nr 80, poz. 717).
WNOSZĘO USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY
C DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI**
Rodzaj obiektu lub przewidywany sposób uŜytkowania obiektu lub terenu
1
Ulica / Plac*
Arkusz mapy
Nr działki
Nr budynku
Obręb
Arkusz mapy
Nr działki
Nr lokalu
Obręb
D CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI
1. Przewidywane potrzeby w zakresie zaopatrzenia w media
Woda – z ujęcia własnego – z sieci komunalnej
Energia elektryczna – z sieci energetycznej - z agregatu
Ciepło – z sieci ciepłowniczej – kotłowni własnejGaz ziemny - z sieci komunalnej - zbiornik na gaz płynny 2. Inne potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej
m3 / dobę
KW
KJ
m3 / dobę
Opisać
3. Sposób odprowadzania ścieków
Opisać
4. Sposób unieszkodliwiania odpadów
Opisać
5. Określenie planowanego zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy
i zagospodarowania terenu (w tym przeznaczenie i gabaryty projektowanych obiektów,
a w przypadku planowanej budowy obiektu handlowego – określenie powierzchni
sprzedaŜy) – nie wypełniać w przypadku dołączenia do wniosku kompleksowego opracowania zawierającego część
graficzną i opisową charakterystyki inwestycji
Opisać
2
6. Charakterystyczne parametry techniczne inwestycji oraz dane charakteryzujące jej wpływ
na środowisko – nie wypełniać w przypadku inwestycji wyszczególnionych w Rozporządzeniu Rady Ministrów z
dnia 24 września 2002 r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko
oraz szczegółowych kryteriów związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięć do sporządzania raportu oddziaływania na
środowisko
Opisać: c.d. jak w punkcie E4
E
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:
Mapę w skali 1:10 000 z naniesionym orientacyjnym usytuowaniem terenu zamierzonej
inwestycji
Kopię mapy zasadniczej (4 egz.) z zaznaczeniem granic terenu objętego wnioskiem, w tym co
najmniej 2 egz. mapy określającej istniejące zainwestowanie wokół proponowanej pod
zabudowę działki w promieniu trzykrotnej szerokości frontu działki, nie mniejszym jednak niŜ
50 m***
Aktualny wypis i wyrys z ewidencji gruntów obejmujących teren inwestycji i działki przyległe
Opracowanie zawierające charakterystykę zabudowy i zagospodarowania terenu (część
opisowa i graficzna)
UpowaŜnienie udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy
Warunki techniczne przyłączenia obiektu do sieci komunalnych,
Raport oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko,
Informację o planowanym przedsięwzięciu jeśli raport jest wymagany – dla potrzeb
udostępnienia do wiadomości publicznej + zapis elektroniczny
Ilość
1
4
1
1
1
1
3
1
9.
...................................................................
Miejsce na znaki opłaty skarbowej
..........................................................................................
Podpis inwestora lub osoby przez niego upowaŜnionej
_______________________________________________________________________________________________
*
Niepotrzebne skreślić
**
W przypadku inwestycji liniowej naleŜy podać nazwy ulic (max 5) oraz dołączyć wykaz działek, przez które
inwestycja przebiega.
***
Kopia mapy zasadniczej, w skali 1:500, z zasobów Grodzkiego Ośrodka Dokumentacji Geodezyjnej
i Kartograficznej w Wydziale Geodezji, Kartografii i Katastru w Jarosławiu powinna obejmować teren, którego
wniosek dotyczy oraz obszar, na który inwestycja będzie oddziaływać i podlegający analizie funkcji w przypadku
inwestycji liniowej dopuszczalna skala mapy 1:1000 lub 1:2000
3