Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających
Transkrypt
Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających
......................................................................... (miejscowość, data) Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (dla osób wspólnie gospodarujących) Ja niżej podpisany(a) ...............................................................................................................tel.............................. (imię i nazwisko) zamieszkały(a) .......................................................................................................................................................... (adres) Legitymujący(a) się dowodem osobistym serii.......................... numer ..............................Nr PESEL ............................ wydanym przez ............................................................................................Nr NIP................................................... Pouczony(a) o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 i § 2 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny - za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy* , a także świadomy(a) celu składania zeznań oświadczam, że 1. Prowadzę wspólnie gospodarstwo domowe z osobami: • ...................................................................................... data ur. ........................................... • ...................................................................................... data ur. ........................................... • ...................................................................................... data ur. ........................................... • ...................................................................................... data ur. ........................................... • ...................................................................................... data ur. ........................................... • ...................................................................................... data ur. ........................................... Na dochód rodziny składa się: .................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ Dochód** netto za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku pomniejszony o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowy na rzecz innych osób w przeliczeniu na miesiąc na osobę w moim gospodarstwie domowym wynosił ...........................................zł. 2. Posiadam uprawnienia kombatanckie: jako kombatant jako wdowa/wdowiec po kombatancie nie posiadam uprawnień kombatanckich 3. Podczas trwania turnusu nie będę*** pełnić funkcji członka kadry na tym turnusie ani nie będę opiekunem innego uczestnika tego turnusu. 4. Opiekun*** w osobie Pana/i .................................................... podczas trwania turnusu nie będzie członkiem kadry, nie jest osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby, nie będzie opiekunem innego uczestnika tego turnusu, ukończył/a 18 lat albo ukończył/a 16 lat i jest wspólnie zamieszkującym członkiem mojej rodziny. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002r. Nr 101, poz. 926 i Nr 153, poz. 1271). Dane powyższe są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. ............................................................... Stwierdzam własnoręczność podpisu: (podpis oświadczającego) .................................................................... (podpis potwierdzającego) ** w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 2006r. Nr 139; poz. 711) *** zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 listopada 2007r. w sprawie turnusów rehabilitacyjnych (Dz.U. z 2007r. Nr 230; poz.1694) Art. 233 * § 1 - Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. § 2 - Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie.