Etyka głównym problemem nauk medycznych na

Filozofia i medycyna
Sztuka Leczenia
2003, tom IX, nr 1 str. 9–23
Kornel Gibiñski
Etyka g³ównym problemem nauk medycznych
na prze³omie II i III tysi¹clecia*
Ethics: the main problem i the medical scientics at the turn of the millennia
Œl¹ska Akademia Medyczna
Ju¿ zbyt wiele siê sta³o
Co siê staæ nie mia³o
A to co mia³o nadejœæ
Nie nadesz³o
(W. Szymborska, Schy³ek Wieku, 1996)
I
Obecna medycyna nosi miano naukowej. Od
czterech wieków we wspania³ym trendzie rozwojowym – dziêki definiowaniu zadañ oraz coraz
precyzyjniejszym narzêdziom badawczym i pomiarowym – nauka zaczê³a zatracaæ swój pierwotny uniwersalny charakter, skierowany na poznawanie œwiata i jego natury oraz poznawanie
cz³owieka jako unikatowego gatunku w œwiecie
o¿ywionym. Tê wyj¹tkowoœæ obiektu oraz pasjê
poznawcz¹ cz³owieka dope³nia unikalna twórczoœæ w zakresie systemów komunikacji i sposobów gromadzenia wiedzy. Sprostaæ potrzebom
móg³ tylko unikatowy ludzki rozum oraz jego
osobnicza i spo³eczna œwiadomoœæ w³asnych
mo¿liwoœci i pozycji.
Niesamowita ekspansja nauk spowodowa³a,
¿e pierwotny, prymitywny obraz œwiata zyskiwa³
rosn¹c¹ wci¹¿ liczbê opisów i aspektów, w rezultacie w nauce wy³oni³y siê ró¿ne nurty, coraz
mniej siê ze sob¹ komunikuj¹ce i scalaj¹ce, a coraz bardziej siê rozpadaj¹ce na ró¿ne specjal-
noœci. Przewidywa³ to ju¿ sam Kartezjusz, przestrzegaj¹c, ¿e przez zag³êbienie i zagubienie
w badanych szczegó³ach zatraciæ mo¿emy cel,
dla którego naukê rozwijamy1.
Mówi¹c dziœ o etyce medycznej, trzeba zwróciæ uwagê na rozró¿nienie etyki wykonywania
zawodu lekarskiego i etyki nauk medycznych.
Korzenie etyki profesjonalnej siêgaj¹ Hipokratesa i w ci¹gu dwu tysi¹cleci wielu by³o jej koryfeuszy. U nas na pocz¹tku XX wieku jej gor¹cym
orêdownikiem by³ W³adys³aw Biegañski2, a po
nim inni. Chodzi³o w niej g³ównie o w³aœciw¹ relacjê miêdzy lekarzem a pacjentem. Dziœ lecznictwo obejmuje wiele zawodów wykonywanych
w ochronie zdrowia (lekarze, stomatolodzy,
farmaceuci, pielêgniarki i inne), które we
w³asnym zakresie opracowa³y w³asne „kodeksy
etyczne”, maj¹ te¿ – jako samorz¹dne organizacje – w³asne organa dochodzeniowe, rzeczników, s¹dy i systemy represji, gwarantowane
ustawami o zawodzie.
Ogromny rozwój nauki i techniki spowodowa³
nie tylko powstanie mnóstwa specjalnoœci, ale
przyniós³ tak¿e rozwój przemys³ów prozdrowotnych: farmaceutycznego, spo¿ywczego, aparatury
precyzyjnej, optyki, akustyki, radiacji, a wreszcie
rozbudowê administracji i biurokracji, zarz¹dzaj¹cych potê¿n¹ baz¹ nieruchomoœci i usprzêtowienia – gdy publiczna s³u¿ba zdrowia zamieni³a re-
* Praca by³a publikowana w materia³ach Œl¹skiej Akademii Medycznej.
1. K. Gibiñski: Od Kartezjusza do farmakologii klinicznej. Med. Dypl. 1999, 8/8: 13.
2. W. Biegañski: Myœli i aforyzmy o etyce lekarskiej. Wyd. IV. PZWL, Warszawa 1957.
9
Etyka g³ównym problemem nauk medycznych na prze³omie II i III tysi¹clecia
lacjê dwóch osób: lekarza i pacjenta na relacje
dwóch stron: aktywnej s³u¿by zdrowia i pasywnego
(bo niekompetentnego) spo³eczeñstwa.
Przez wieki ludzie leczyli siê sami, zadowalaj¹c siê empirycznymi doœwiadczeniami przekazywanymi w rodzinie, w czym niema³o by³o
przes¹dów i zabobonów. Ma³o kto i tylko w ciê¿szych przypadkach zwraca³ siê do lekarza. Status spo³eczny uzdrowicieli wyra¿a³ siê wtedy du¿ym autorytetem cz³owieka rzadko spotykanego
i utalentowanego, umiej¹cego doradziæ w nieszczêœciu, jakim jest choroba. Podstaw¹ owej relacji by³o zaufanie, ¿e osobiste talenty i doœwiadczenie lekarza przynios¹ ulgê. W czasach nowo¿ytnych nast¹pi³ rozwój uniwersyteckiej medycyny z coraz liczniejszymi rocznikami dyplomowanych lekarzy, a¿ po wspania³y XX-wieczny rozwój medycyny naukowej. Nie neguj¹c potrzeby
osobistego doœwiadczenia, zw³aszcza w zakresie
umiejêtnoœci obserwacji i wykonywania zabiegów, ciê¿ar kszta³cenia lekarzy przeniós³ siê
z osobistego doœwiadczenia na nauczanie wiedzy naukowej, coraz to bogatszej i s³usznie stale
podziwianej przez spo³eczeñstwo. Zw³aszcza
w ostatnich czasach, gdy wszechpotê¿ne media
zaw³adnê³y opini¹ publiczn¹, autorytet wybitnych
lekarzy obj¹³ ca³¹ medycynê. Nie mo¿na siê
dziwiæ, ¿e zaufanie do starego, doœwiadczonego
lekarza ust¹pi³o miejsca wierze w potêgê nauki.
S³ynne powiedzenie Voltaire’a: „rz¹dzenie jest
rzecz¹ bardzo ³atw¹, wymaga bowiem tylko pe³ni
wiadomoœci i trochê zdrowego rozs¹dku” wydawa³o siê w pe³ni odnosiæ do medycyny; wystarczy
byæ nowoczeœnie wyuczonym lekarzem. Ma³o kto
by³ œwiadom, ¿e te wszystkie sukcesy odnosi³y
siê do nauk przyrodniczych, tak istotne dziedziny, jak psychologia, socjologia, psychiatria
pozostawa³y daleko w tyle za biochemi¹, biologi¹, fizjologi¹ prawid³ow¹ i patologiczn¹.
Tak kszta³towa³a siê sytuacja w pierwszej
po³owie XX stulecia, po czym – jak grom z jasnego nieba – spad³a na œwiat wiadomoœæ o masowych zbrodniczych eksperymentach na zniewolonych ludziach w niemieckich i japoñskich
obozach koncentracyjnych. Pod przemo¿n¹ presj¹ opinii publicznej powsta³ Trybuna³ Norymberski, który w 1947 roku s¹dzi³ zbrodniarzy. W roku
1949 wydano Deklaracjê Norymbersk¹, opiera-
j¹c¹ siê na prawach cz³owieka do osobistej wolnoœci, ze szczególnym uwzglêdnieniem praw
pacjenta, bior¹c¹ s³abego cz³owieka pod opiekê
przed przemoc¹ nieludzkich naukowców. Tak
w atmosferze miêdzynarodowego skandalu i sensacji zaczê³y siê trwaj¹ce ju¿ pó³ wieku zmagania
o etykê, które w koñcu stulecia okaza³y siê
najwa¿niejszym problemem nauki. Walka toczy³a siê nie tyle o etykê zawodow¹ lekarzy, ile
o etykê naukow¹ i o oblicze samej nauki, która
przecie¿ tworzy siê dla dobra cz³owieka3. Jeœli
ludzi nie bêdzie, nauka i zdobywana przez ni¹
wiedza nikomu nie bêd¹ potrzebne, dlatego badania naukowe nie mog¹ siê zwracaæ przeciwko
cz³owiekowi i przeciw cz³owieczeñstwu. W medycynie praktycznej wyra¿a³o siê to odwiecznym
has³em primum non nocere.
W tym samym czasie inna miêdzynarodowa,
równie¿ niezale¿na, akcja Œwiatowej Organizacji
Zdrowia – WHO – doprowadzi³a do sformu³owania nowej definicji zdrowia i uznania za cel d¹¿eñ
ludzkoœci prymatu zdrowia zamiast walki z chorobami, która jest tylko jednym z zadañ do osi¹gniêcia celu.
II
Nie trzeba by³o d³ugo czekaæ i œwiat zosta³
ponownie zaskoczony beztrosk¹ œrodowiska lekarskiego przy wprowadzaniu do praktyki lekarskiej wielu rozwijaj¹cych siê szybko metod diagnostycznych i terapeutycznych. Przyczyn¹ by³o
niedostateczne sprawdzanie nowego leku przed
oddaniem go do u¿ytku, gdy¿ poœpiech wydawa³
siê usprawiedliwiony wizj¹ spodziewanych korzyœci; tym bardziej, ¿e œlubowanie lekarskie
zobowi¹zywa³o do niezaniedbywania w trudnych
sytuacjach metod, o których siê zas³ysza³o, ¿e
mog³yby pomóc. Swobodê tê uczenie nazywano,
w imiê chwalebnego celu, clinical freedom.
Wydarzeniem, które wstrz¹snê³o œwiatem, by³a
afera z talidomidem, po którym zosta³o na œwiecie
tysi¹ce kalekich dzieci urodzonych przez matki
pobieraj¹ce ten lek w okresie ci¹¿y.
Nikt z niekompetentnego spo³eczeñstwa nie
oœmiei³by siê przeciwstawiæ racjom lekarzy, zw³aszcza naukowców, w programowaniu polityki
zdrowia, w programowaniu i realizowaniu nowych
3. N. Lenoir: The Ethics of Science: between Humanism and Modernity. World Science Report, UNESCO,
1996. Tak¿e: R. P. Kelch: Maintaining the Public Trust in Medical Research. N. Engl. J. Med. 2002, 346: 285.
10
Kornel Gibiñski
badañ naukowych, bo przecie¿ tylko oni siê na
tym znali. Parlamenty i rz¹dy akceptowa³y coraz to
œmielsze projekty i ros³y nak³ady publiczne na
zdrowie.
Tymczasem nauka wypracowywa³a coraz precyzyjniejsze metody prowadzenia badañ, coraz
œciœlejsze kryteria, coraz wy¿sze, sankcjonowane
prawem, wymogi kadrowe, coraz œciœlejsze metody weryfikacji prawdopodobieñstwa obserwowanych zjawisk i wyników badañ. Nauka sta³a siê odrêbnym zawodem, nie mog³a ju¿ polegaæ na
empirii4.
A¿ piêtnaœcie lat minê³o po Deklaracji Norymberskiej, zanim Œwiatowe Towarzystwo Lekarskie
wyda³o w 1964 roku sw¹ s³ynn¹ Deklaracjê Helsiñsk¹. Precyzowa³a ona zasady leczenia eksperymentalnego i zosta³a przyjêta z uznaniem jako
nowy kanon. Kanon ten nie okaza³ siê jednak
niewzruszony. W ci¹gu czterdziestu mijaj¹cych
w³aœnie lat, szeœciokrotnie wprowadzano do niego
poprawki i uzupe³nienia. Z 32 paragrafów pierwszej wersji Deklaracji Helsiñskiej, w ostatniej – z
roku 2000 – tylko trzy paragrafy pozosta³y niezmienione, dodano 7 nowych, a koñca tej akcji nie
widaæ5. Jest to wynik zarówno weryfikacji s³usznych za³o¿eñ przez praktykê ¿yciow¹, jak i dalszego gwa³townego rozwoju nauki. O ile wydanie i poprawienie Deklaracji Helsiñskiej ma charakter
profesjonalnej troski œwiata lekarskiego o w³asne
oblicze i wype³nianie zadañ zawodowych, o tyle
Deklaracjê Norymbersk¹ uwa¿aæ nale¿y za dokument raczej prawniczy, prawo zaœ, jak wiadomo,
aby by³o skuteczne, musi siê opieraæ na moralnoœci i odczuciach spo³ecznych. W roku 1997, w piêædziesi¹t¹ rocznicê og³oszenia wyroku, Deklaracja
Norymberska te¿ zosta³a przeredagowana w tej
samej Norymberdze „tak wiele bowiem ukaza³o siê
nowych problemów, nigdy dot¹d nie istniej¹cych”.
Ruch, zainicjowany w œwiecie w trosce o dobre
imiê nauki i oblicze medycyny, sam dekonspirowa³
zagro¿enia, nadal ostrzega³ i postulowa³ œrodki
zaradcze (choæ z 14-letnim opóŸnieniem).
III
We wszystkich krajach wobec pojawienia siê
niepo¿¹danych skutków innowacji diagnostycznych i terapeutycznych wprowadzono obowi¹zek
pañstwowej kontroli jakoœci oraz rejestracji dopuszczonych do obrotu leków, a tak¿e atestacji
i dopuszczania do u¿ytku aparatury i instrumentarium medycznego. Kiedy zaœ obserwacje naukowe wykaza³y ró¿nice w toksykologii, farmakokinetyce i farmakodynamice pomiêdzy gatunkami,
sta³o siê jasne, ¿e rozbudowana ju¿ w XX wieku
farmakologia doœwiadczalna na zwierzêtach, nawet na kilku gatunkach, nie gwarantuje identycznoœci efektu uzyskiwanego u ludzi. Mimo, ¿e
poch³onê³o to ogromne koszty organizacyjne i wyposa¿eniowe, wprowadzono now¹ dyscyplinê –
farmakologiê kliniczn¹6. Zmieniaj¹ca siê sceneria
œwiata nie pozostawa³a bez wp³ywu na to, co
dzia³o siê w Polsce.
Jeszcze pod koniec lat szeœædziesi¹tych
ubieg³ego wieku Komitet Terapii Doœwiadczalnej
PAN zlokalizowany w Katowicach i Polskie Towarzystwo Farmakologiczne wystêpowa³y do Ministerstwa Zdrowia o utworzenie w Polsce zak³adów farmakologii klinicznej7. Realizacja postulatu nast¹pi³a z opóŸnieniem oko³o jednej dekady w stosunku do pierwowzorów zachodnich.
Dziœ niewiele ju¿ osób pamiêta, ile trzeba by³o
prze³amywaæ trudnoœci nie tylko administracyjnych, kadrowych i finansowych, ale i spo³ecznych, wobec powszechnej opinii, ¿e cz³owiek jest
taboo, ¿e nie jest królikiem i ¿e trzeba go leczyæ,
a nie eksperymentowaæ na nim. By³o to powa¿ne
wyzwanie etyczne, wymagaj¹ce znacznych wysi³ków na polu miêdzynarodowym, a tak¿e w kraju. Zak³ady farmakologii klinicznej znajduj¹ siê
dziœ we wszystkich akademiach medycznych
w kraju, ale tylko w Katowicach istnieje odrêbna
Klinika Chorób Wewnêtrznych i Farmakologii
Klinicznej zatrudniaj¹ca 4 profesorów.
By³ to znacz¹cy krok na polu usprawnienia
lecznictwa, okaza³ siê on jednak niewystarcza-
4. K. Gibiñski: Paranauka, paramedycyna i odbiór spo³eczny. Nauka 1998, 4: 57.
5. C. Stanciu, C. Lados (Eds): Medical Ethics. BETA Med. Publ., Athens 2001.
6. D. R. Laurence: Clinical Pharmacology. Lancet 1964, I: 1573. Tak¿e: E. J. Carr Jr.: Short Course in Clinical
Pharmacology. J. Clin. Pharmacol. 1970, 11: 1955. Tak¿e Clinical Pharmacology, Tech. Rep. Ser. No 446.
WHO, Genewa 1970.
7. K. Gibiñski, Z. Herman: Narodziny i perspektywy farmakologii klinicznej w Polsce. Przegl. Lek. 1973, 30:
Supl. 58. Tak¿e: K. Gibiñski: Dziewiêæ lat dzia³alnoœci Komitetu Terapii Doœwiadczalnej PAN. Nauka Polska
1978, 3–4: 141.
11
Etyka g³ównym problemem nauk medycznych na prze³omie II i III tysi¹clecia
j¹cy. Mimo wypracowanych rygorów kontroli leków, doniesienia z praktyki klinicznej roi³y siê od
sprzecznych informacji, w¹tpliwoœci, a tak¿e alarmów, nieraz wiele lat po wprowadzeniu innowacji. S³aboœæ naukowa tych obserwacji klinicznych
polega³a na tym, ¿e prowadzono je czêsto na
podstawie danych retrospektywnych, na kilku lub
kilkudziesiêciu przypadkach dowolnie wybieranych, czêsto z ró¿nymi rozpoznaniami, a wiêc na
bardzo niejednorodnym materiale, którego, po
prostu nie dawa³o siê porównywaæ i sumowaæ.
Trzeba by³o ¿mudnie wypracowaæ w œwiecie8
regu³y ujednoliconych, kontrolowanych, opatrzonych surowymi rygorami wzorców badañ klinicznych i upowszechniaæ je9. Pierwszy na œwiecie
kurs symulowanej oceny leków odby³ siê w Londynie w roku 1972, a pierwszy w Polsce – rok
póŸniej w II Klinice Chorób Wewnêtrznych w Katowicach10. Dziœ kontrolowane, wielooœrodkowe
badania kliniczne obejmuj¹ ca³y œwiat i prowadzone s¹ równoczeœnie na tysi¹cach chorych.
Gdy w ten sposób nauka stara³a siê sprostaæ
wymogom i zapewniæ wiarygodnoœæ wyników,
oprócz b³êdów spowodowanych lekcewa¿eniem
autonomii pacjenta, niewiedz¹ i niefrasobliwoœci¹ badaczy (opieka nad pacjentem absorbuje
dziœ zawsze du¿e zespo³y ludzi) pojawi³y siê
nowe zagro¿enia wywo³ane brakiem poczucia
odpowiedzialnoœci. Ujawniono coraz liczniejsze
przypadki œwiadomego „naci¹gania” uzyskanych
wyników badañ do w³asnych za³o¿eñ, a nawet
fa³szowania wyników i protoko³ów badawczych
oraz fabrykowania danych z nieprzeprowadzonych eksperymentów11. Jawne oszustwa, fa³szerstwa i nadu¿ycia rzuca³y g³êboki cieñ nie tylko na patronuj¹c¹ instytucjê naukow¹, ale tak¿e
na ca³¹ naukê. W przypadku zaœ, gdy dotyczy³y
doœwiadczeñ na ludziach, niszczy³y zaufanie
spo³eczne do lekarzy, bêd¹ce podstawowym warunkiem sukcesu procesu leczniczego, tym samym podwa¿a³y zaufanie do ca³ej, sk¹din¹d gloryfikowanej, medycyny naukowej. Trzeba by³o ju¿
nie tylko braæ w obronê chorych i zdrowych probantów, ale tak¿e ratowaæ presti¿ nauki. Dla nauki
zdarzenia takie stawa³y siê wrêcz antynauk¹,
neguj¹c zasadê odkrywania prawdy, jedynego
celu jej istnienia w s³u¿bie cz³owieka, i podkopuj¹c
jej wiarygodnoϾ12.
IV
To nie ko³a prawników czy etyków, ale nauki
medyczne i biologiczne same ¿yciowo zainteresowane podjê³y i kontynuuj¹ usi³owania obrony
nauki przed narastaniem groŸnego zjawiska. To
w³aœnie lêk badaczy przed wypaczeniem i zdeprecjonowaniem ich pracy odczu³a zapewne
nasza noblistka, pisz¹c:
Wierzê w wielkie odkrycie.
Wierzê w cz³owieka, który dokona odkrycia.
Wierzê w przestrach cz³owieka, który dokona
odkrycia.
(W. Szymborska Odkrycie 1972)
Zdano sobie te¿ sprawê, ¿e tak negatywne
trendy spo³eczne, jak komercjalizm i konsumpcjonizm, a tak¿e tak ujemne cechy natury ludzkiej,
jak egoizm i szukanie ³atwizny, szerz¹ siê w ca³ym œwiecie, w którym afery i korupcja na znacznie wiêksz¹ skalê s¹ codziennym zjawiskiem.
Oczywiste sta³o siê równie¿, ¿e przy wzrastaj¹cym zapotrzebowaniu na naukê i na s³u¿bê
8. Z. Bañkowski, J. Dunne (Eds): Trends and Prospects In Drug Research an Development. CIOMS, Geneva
1977. Tak¿e: N. Howard-Jones, Z. Bañkowski (Eds): Medical Experimentation and the Protection of Human
Beings. CIOMS, Geneva 1979.
9. K. Gibiñski: Porównawcze badania skutecznoœci terapii. Pol. Tyg. Lek. 1987, 42: 15.
10. K. Gibiñski: Symulowanie klinicznej oceny leków. Pol. Arch. Med. Wewn. 1973, 50: 10.
11. K. Beecher: Ethics and Clinical Research. N. Engl. J. Med. 1966, 274: 1354. Tak¿e: J. K. Elkinton, The
Experimental Use of Human Beings. Ann. Int. Med. 1966, 65: 71. Tak¿e: A. Kohn, Fa³szywi prorocy. PWN,
Warszawa 1966.
12. J. Z. Apel: Ethical and Legal Questions Posed by Recent Advances in Medicine. J. Am. Med. Ass. 1968, 105:
518. Tak¿e: K. Gibiñski: Pacjent i lekarz. PAN Oddz. Kraków, 1966. Ten¿e: Etyka i Nauka. Nauka Polska
1977, 11: 41. Tak¿e: E. Chruœcielewski, Medyczne eksperymenty dokonywane na cz³owieku, Pol. Tyg. Lek.
1988, 43: 41. Tak¿e: A. Herxheimer: The Rights of the Patent in Clinical Research. Lancet 1988; II: 1128.
Tak¿e: R. Gillon: Doctor and Patients. Brit. Med. J. 1986, 292: 466. Tak¿e: Z. Szawarski: Czego oczekiwaæ
od etyki medycznej? Med. Dypl. 2002, 11/5: 27.
12
Kornel Gibiñski
zdrowia, zjawisko spadku wra¿liwoœci na fas et
nefas w nauce nie ominie i nas. Poniewa¿ kierownicze ko³a polityczne i gospodarcze œwiata
og³osi³y nasze czasy epok¹ nauki, która ma wytyczaæ rozwój œwiata, liczne rz¹dy, parlamenty
i organizacje miêdzynarodowe ¿ywo zainteresowa³y siê i popar³y akcjê maj¹c¹ na celu roztoczenie nadzoru i zapewnienie rzetelnoœci badañ
naukowych i solidnoœci zdobywanej za ich pomoc¹ wiedzy. Akcja ta zrodzi³a siê i rozwija³a
spontanicznie, wielooœrodkowo i zapewne nie³atwo by³oby stwierdziæ, gdzie powsta³y pierwsze
zespo³y podejmuj¹ce dialog nauki ze spo³eczeñstwem, najpierw dla przekonania o jasnoœci
i przejrzystoœci swojego dzia³ania, a nastêpnie
dla uœwiadomienia problemów nauki i jej trudnoœci (kosztów), a tak¿e kierowania jej rozwojem
w zgodzie ze spo³ecznym odczuciem potrzeb,
jak to jest usilnie postulowane13.
W piœmiennictwie spotyka siê bardzo ró¿ne
mianownictwo powstaj¹cych wtedy jednostek
organizacyjnych. Najczêstsza nazwa to Komitet
Etyki Badañ Naukowych (Research Etc. Commitee – REC) z dodatkiem „lokalny” (LREC), „instytutowy” (IREC) lub „wielooœrodkowy” (MREC),
PRB (Peer Review Board) lub wreszcie IRB
(Independent Review Board). Komitety te zgodnie ze swoim zasiêgiem podejmuj¹ dzia³alnoœæ
wspólnego wraz z czynnikami spo³ecznymi opiniowania wszelkich nowych projektów badañ medycznych i biologicznych, uwzglêdniaj¹c przy
tym postawê badacza wobec badanych ludzi,
zwierz¹t, a nieraz i œrodowiska. Badania na
zwierzêtach dyskutuje siê zwykle w odrêbnych
sekcjach i tocz¹ siê niejednokrotnie d³ugie
zmagania o ograniczenie eksperymentów i traktowanie zwierz¹t jako ofiary ludzkiej pasji naukowej. Problem jest o tyle specyficzny, ¿e zwierzêta – w przeciwieñstwie do ludzi – nie mog¹
mieæ z badañ ¿adnych korzyœci i nie mog¹, oczywiœcie, mieæ g³osu. W ich imieniu i obronie wystêpuje wra¿liwa czêœæ spo³eczeñstwa14. Wydaje
siê, ¿e ta czêœæ kontroli spo³ecznej nad eksperymentami na zwierzêtach prowadzona jest znacznie energiczniej ni¿ nad eksperymentami na
ludziach, które bêd¹ przedmiotem tej publikacji.
Mo¿e dlatego, ¿e zwierzêta chronione s¹ prawem jako ofiary przemocy, ludzie zaœ sami podpisuj¹ zgodê na badania.
Komitety etyczne organizowane przez w³adze
pañstwowe maj¹ charakter raczej doradczy
i ca³kowicie inne zadania ni¿ LREC. Odnotowaæ
nale¿y powo³anie w USA w 1968 roku senackiego Committee on Health Science and Society, co
zreszt¹ nie oby³o siê bez sprzeciwów i drwin15.
Fakt ten poprzedzi³a ostra dyskusja, rozgorza³a
nad spo³ecznymi aspektami wynik³ymi po pierwszych transplantacjach serca, a jeszcze przedtem nad niepokojami powsta³ymi w zwi¹zku
z kwalifikowaniem chorych z przewlek³¹ niewydolnoœci¹ nerek do hemodializy, gdy zapotrzebowanie na zabiegi przeros³o mo¿liwoœci. W po³owie lat siedemdziesi¹tych powo³ano w USA
National Commission for the Protection of Human Beeings, wkrótce zmienion¹ na prezydenck¹
Commision for the Protection of Human Subject of
Biomedical and Behavioral Research. Wreszcie
w US Dept. HHS ustanowiono przy narodowych
instytutach zdrowia Office for Research Integrity
(ORI) o coraz szerszym zakresie dzia³ania.
Akcja zapocz¹tkowana przez instytuty naukowe, a przejêta przez instytucje rz¹dowe, znalaz³a
kontynuacjê w wy¿szej rangi instytucjach naukowych – oprócz NH – tak¿e w INSERM i MRC,
a ponadto w takich organach, jak UNESCO, Komisja Europejska oraz wspomniana ju¿ Œwiatowa Organizacja Zdrowia, WHO16.
13. N. Lenoir: dz. cyt. Tak¿e: R. Higgs, K. Boyd, B. Callaghan, R. Hollenberg: Wanted: Social Contract for the
Practice of Medicine. Brit. Med. J. 2001, 323: 64. Tak¿e: K. Gibiñski: Medical Practice: Priority of Science,
Paternalism or Social Participation. Dialogue and Universalism 1995; 2: 11.
14. D. Brutt, Ethics: Ethical Committees and Animal Experimentation, Nature 1964, 111: 503. Tak¿e: Komitet
Etyki w Nauce PAN: Eksperymenty na zwierzêtach. Nauka 1995, 1: 133.
15. D. Hamilton: Scientist Complain abort Ethics Rulet. Scence 1992, 293: 1348.
16. Principles for the Clinical Evaluation of Drugs. WHO Tech. Rep. Ser. No 403, Geneva 1968. Tak¿e: Revised
Code of Ethics. WHO Chronicle 1970, 30: 60. Tak¿e: Guidelines for Evaluation of Drugs. WHO Tech. Rep.
Ser. No 503: Geneva 1975. Tak¿e: Ethical Review Procedure. CIOMS Progress Report. Geneva 1980.
Tak¿e: Council of Europe Committee of Ministers. Recommendation to Members States No R (90), 1990.
Tak¿e: Medical Research Council new Guidance on Research Ethic. Bul. Med. Eth. 1992, No 84: 8. Tak¿e:
13
Etyka g³ównym problemem nauk medycznych na prze³omie II i III tysi¹clecia
Powstawa³y tez komitety narodowe, w niektórych krajach nazywane niekiedy Uni¹ Komitetów
Lokalnych17.Pierwszy konsultacyjny Narodowy
Komitet Etyki powsta³ we Francji w 1982 roku18.
W Polsce ju¿ w tym samym roku powo³ano sieæ
LRECs z osbn¹ Komisj¹ Centraln¹, a w roku
1992 Komisjê Etyki w Nauce przy Prezydium
PAN oraz Komisjê Etyki Medycznej w PAU
w Krakowie, a tak¿e Zespó³ ds. Etyki Badañ Naukowych KBN19, mimo to Komitetu Narodowego
nie ma.
Zgodnie z pierwotnymi za³o¿eniami powstawa³y jednak w œwiecie, przede wszystkim w uniwersytetach i du¿ych oœrodkach naukowych,
owe ma³e LREC, czêsto podkreœlaj¹c w nazwie
independent, a ich pocz¹tków mo¿na siê doszukaæ równie¿ w latach szeœædziesi¹tych minionego stulecia. Mno¿yæ siê zaczê³y dopiero w nastêpnej dekadzie. Jak widaæ z tego pobie¿nego
przegl¹du, ruch na rzecz etyki w naukach biomedycznych rozrós³ siê gwa³townie i spontanicznie, a zarazem niezmiernie ró¿norodnie pod
wzglêdem organizacyjnym.
Podczas gdy owe du¿e organizacje rz¹dowe,
narodowe i ponadnarodowe apelowa³y i zachêca³y do walki o dobre imiê nauki oraz usi³owa³y
legalizowaæ tê dzia³alnoœæ, prawdziwy front walk
o etykê w nauce toczy³ siê w drobnych niezale¿nych komitetach instytutowych czy uczelnianych, oceniaj¹cych projekty prac badawczych –
mimo ich s³abego, zdawa³oby siê, umocowania
i skutecznoœci z powodu braku mo¿liwoœci stosowania jakichkolwiek sankcji. Komisje nie mog¹
nikomu zakazaæ prowadzenia badañ, zw³aszcza
gdy ktoœ legitymuje siê uznanymi kwalifikacjami
naukowymi. Mog¹ tylko odmówiæ aprobaty
przedstawionego projektu. Nie maj¹c ¿adnej
jurysdykcj, nie s¹ one jednak ca³kiem bezsilne.
Dozna³y znacznego wsparcia spo³ecznego.
Zrzeszenie Wydawców Naukowych w obronie
wartoœci w³asnych publikacji uzgodni³o, ¿e ¿adne
licz¹ce siê czasopismo naukowe nie bêdzie publikowaæ badañ wykonanych na ludziach, jeœli
nie zostanie przed³o¿ona zgoda lokalnego komitetu etycznego. Instytucje zawiaduj¹ce funduszami publicznymi pod tym samym warunkiem
zobowi¹zuj¹ siê nie finansowaæ nieaprobowanych projektów. Oba œrodki okaza³y siê skuteczne. Nauka jest coraz kosztowniejsza, a uczeni
z ró¿nych powodów nie chc¹ chowaæ swych
osi¹gniêæ do szuflady. Lokalne komitety etyczne, pocz¹tkowo lekcewa¿one, uginaj¹ siê obecnie pod nadmiarem pracy.
V
Na wschód od ¿elaznej kurtyny niezale¿ne
komitety etyczne nie mia³y prawa istnieæ i dzia³aæ
legalnie. Nam w Polsce przypad³ zaszczyt jedynego w tej strefie prze³amania owej niemo¿noœci.
Obok nefrologii i kardiologii specjalnoœci¹ ¿ywo
siê rozwijaj¹c¹ z g³êbokiego zacofania by³a gastroenterologia. Istnienie Helicobacter pylori nie
by³o jeszcze odkryte, ale od stu lat wiadomo by³o, ¿e w ¿o³¹dku i przewodzie pokarmowym roi
siê od drobnoustrojów. Wirusy zapalenia w¹troby by³y ju¿ znane, lecz wi¹zano je tylko z w¹trob¹
i nie obawiano siê transfuzji krwi i skaleczeñ.
Uczestnicz¹c w latach szeœædziesi¹tych ubieg³ego wieku w pierwszych demonstracjach gastrofiberoskopu w jednej z przoduj¹cych klinik Pary¿a, by³em œwiadkiem odka¿ania wziernika po-
Komisja Wspólnot Europejskich: Zasady prawid³owego prowadzenia badañ klinicznych w krajach Wspólnoty
Eurfopejskiej. MZiOS, Warszawa 1992. Tak¿e: A. Sprint, P. Simon: Les imperatives ethiques, Revue
med.1979, 9 : 499. Tak¿e : Editorial. European Convention on Bioethics, Bul. Med. Eth. 1994 ; No 111: 19.
17. P. Riis: What a National Committee Ethic Does. Bull. Med. Eth. 1992, No 84: 3. Tak¿e: Official Statement,
France Legislates on Medical Research. Bull. Med. Eth. 1991, No 66: 3. Tak¿e: Official Statement, Finns
Legislate for Patients Rights. Bull. Med. Eth. 1992, No 84: 8. Tak¿e: Editorial. Rules of Norvegian National
Committee. Bull. Med. Eth. 1992, No 84: 28. Tak¿e: J. Bergsma, Dutch Union of Medical Ethics Committee.
Bull. Med. Eth. 1992, No 145: 19. Tak¿e: V. Fineschi, T. A. C. Coteni, The New Italian Code of Medical Ethics.
J. Med. Ethics 1997, 23: 233. Tak¿e: H. P. Graf, D. Cole, Ethics Committee Authorization in Germany. J.
Med. Ethics 1995, 21: 229. Tak¿e: Editorial. American guidance for national Review Boards. Bull. Med. Eth.
1998, No 220.
18. N. Lenoir: dz. cyt. Tak¿e: C. Stanciu, C. Lados: dz. cyt.
19. K. Gibiñski: Etyka w Nauce. Nauka Polska 1992, 4/2: 25. Tak¿e: A. Gieysztor: Strzec norm etycznych, Sprawy
Nauki 1998, 2:3.
14
Kornel Gibiñski
miêdzy jednym a drugim badaniem pod strumieniem wody wodoci¹gowej i przecierania przyrz¹du gazikiem ze spirytusem (podobnie zreszt¹
by³o i u nas). To tylko kilka przyk³adów nieuœwiadomionej niefrasobliwoœci i zafascynowania postêpem nauki, które zdominowa³y nale¿yt¹ ostro¿noœæ i poczucie odpowiedzialnoœci.
W roku 1976 na europejskim kongresie bra³em
udzia³ w pierwszym sympozjum pod has³em
„Ethics In Gastroenterology”20. Sympozjum zgromadzi³o zaledwie kilkunastu spoœród kilku tysiêcy
uczestników kongresu. W³aœnie na tym sympozjum powsta³a idea za³o¿enia Komitetu Etyki przy
Zarz¹dzie G³ównym Œwiatowej Organizacji Towarzystw Gastroenterologicznych (OMGE). Zamys³ zrealizowano kilka lat póŸniej i zaproszono
mnie do cz³onkostwa w Komitecie. Wed³ug mojego rozeznania, by³o to chyba pierwsze specjalistyczne towarzystwo œwiatowe, które doceni³o
problem zagro¿eñ p³yn¹cych z inwazyjnoœci ró¿nych obiecuj¹cych metod i które do dziœ dzia³alnoœæ w tym zakresie kontynuuje.
Po powrocie do kraju, dzia³aj¹c z ramienia
PAN, wyst¹pi³em wraz z profesorem Janem Nielubowiczem do Ministra Zdrowia21, postuluj¹c
zorganizowanie w Polsce sieci komitetów etycznych do badañ na ludziach. Komitety te mia³y
byæ organem konsultacyjnym, wspó³dzia³aj¹cym
z Centralna Komisj¹ przy Ministerstwie Zdrowia
w celu zapewnienia prawnych i materialnych warunków funkcjonowania, a tak¿e dla wzajemnych
kontaktów i wymiany doœwiadczeñ. Odpowiednie rozporz¹dzenie uda³o siê uzyskaæ dopiero
w roku 198222. Okaza³o siê potem, ¿e w trzech
akademiach medycznych komisje takie zaczê³y
dzia³aæ przed og³oszeniem rozporz¹dzenia
ministra23.
Informacje o dzia³alnoœci i pocz¹tkach LREC,
zrazu sk¹pe w prasie medycznej, zaczê³y siê
mno¿yæ w latach siedemdziesi¹tych, a w dzie-
wiêædziesi¹tych problematyka etyki w nauce zosta³a uznana za jedno z najczêstszych hase³
wœród materia³ów nadsy³anych do tek redakcyjnych.
Wydawane przez PAN wytyczne dla naukowców (zw³aszcza m³odych) pt. Dobre obyczaje
w nauce mia³y ju¿ trzy kolejno poprawiane edycje polskie24, dwie angielskie i dwie rumuñskie.
Publikacje o podobnym, przeznaczeniu wyda³a
Amerykañska Akademia Nauk25, a pod koniec
lat dziewiêædziesi¹tych guidelines zaczê³y opracowywaæ ró¿ne instytucje miêdzynarodowe, ale
tak¿e i narodowe.
Powo³ana w Polsce w 1982 roku organizacja
obejmowa³a pierwotnie tylko LRECs oœmiu akademii medycznych i Centraln¹ Komisjê przy Ministerstwie Zdrowia licz¹c¹ 27 cz³onków26. Pierwszym przewodnicz¹cym Komisji Centralnej by³
profesor Stanis³aw Koz³owski, po nim profesorowie Zdzis³aw Lewicki, Stanis³aw Filipecki i Jan
Nielubowicz, a¿ do jego rezygnacji po uchwaleniu ustawy o zawodzie lekarza. Poszczególne
nasze LRECs wykazywa³y du¿e zró¿nicowanie,
liczy³y od kilku do kilkunastu cz³onków, prawie
wy³¹cznie profesorów z niewielk¹ partycypacj¹
nie-akademików, np. jeden 5-osobowy LREC nie
mia³ ¿adnego przedstawiciela spoza swej instytucji. Bardzo zró¿nicowane by³y te¿ sposoby procedowania LRECs. Z czasem, dziêki wspólnym
spotkaniom przewodnicz¹cych, nast¹pi³o wyrównanie regulaminów komisji. Wiêkszoœæ cz³onków LRECs znalaz³a siê w nich przypadkowo
i stanê³a wobec ca³kiem nowych zadañ. W ci¹gu
pierwszej dekady liczba LRCs wzros³a, gdy¿
dosz³y nowe uczelnie i do³¹czy³y LRCs instytutów
resortowych i instytutów naukowych PAN. Wszyscy cz³onkowie Komisji pe³nili swe funkcje honorowo, bez ¿adnych wynagrodzeñ. Nasz model
zosta³ te¿ przyjêty przez Republikê Czesk¹27.
20. F. Vilardell (Ed.): Ethical Problems in the Management of Gastroenterological Patients. Scand. J. Gastroenterol. 1977, 12: Supl. 47.
21. Por. K. Gibiñski: Dziewiêæ lat dzia³alnoœci…, dz. cyt.
22. Zarz¹dzenie Ministra Zdrowia i Opieki Spo³ecznej Nr 13. Dz. Urz. MZiOS z 11 czerwca 1982.
23. E. Chruœcielewski: dz. cyt.
24. Komitet Etyki w Nauce PAN, Dobre obyczaje w nauce. PAN, Warszawa 1994, 1996 i 2001.
25. National Academy of Science, On Being a Scientist. Natl. Ac. Press, Washington 1995.
26. Protokó³ z I posiedzenia Komisji Nadzoru nad Badaniami na Ludziach przy Radzie Naukowej MZiOS z 26
listopada 1982.
27. J. Haderka: Ethics Committee in Czechoslovakia. Bull. Med. Eth. 1991, No 61: 18.
15
Etyka g³ównym problemem nauk medycznych na prze³omie II i III tysi¹clecia
Nieco sztucznie liczba LREC uleg³a u nas
zwiêkszeniu do obecnego stanu ponad 50, gdy
w 1997 roku akt prawny wy¿szej rangi – ustawa
o zawodzie lekarza28 – przyniós³ powo³anie
podobnych komisji przy Naczelnej i Okrêgowych
Izbach Lekarskich. Usta³y wtedy wspólne spotkania przewodnicz¹cych LRECs, a miejsce Komisji Centralnej po dwuletniej przerwie zajê³a
tzw. Komisja Odwo³awcza. Wszêdzie na œwiecie
mo¿na odrzucone wnioski ponawiaæ w œwietle
nowych faktów i ¿¹daæ ponownego rozpatrzenia
i zaopiniowania, nie mo¿na jednak ¿¹daæ, aby
jedna niezale¿na komisja „odwo³ywa³a” lub uniewa¿nia³a opinie innej komisji.
W Œl¹skiej Akademii Medycznej LREC od pocz¹tku istnienia sk³ada³a siê z kilkunastu cz³onków. Obecnie liczy ich 1529. Wszyscy reprezentuj¹cy uczelniê s¹ profesorami. Przewodnicz¹cym
jest prof. dr hab. n. med. Stefan Kossmann,
wiceprzewodnicz¹cy, zgodnie z zaleceniami
wzorców zachodnich, jest prawnikiem. W sk³ad
Komisji wchodzi ponadto profesor Wydzia³u
Teologicznego Uniwersytetu Œl¹skiego, profesor
Wydzia³u Prawa Uniwersytetu Œl¹skiego, mgr
farmacji oraz mgr pielêgniarstwa (która jest
zarazem prawnikiem). W ten sposób równie¿,
w zgodzie z miêdzynarodowymi postulatami, 1/3
sk³adu Komisji stanowi¹ przedstawiciele spo³eczeñstwa niezwi¹zani z uczelni¹. Uczelniê zaœ
oprócz przewodnicz¹cego reprezentuj¹ profesorowie: 1 fizjolog, 1 farmakolog, 1 medyk s¹dowy,
4 internistów ró¿nych w¹skich podspecjalnoœci,
1 chirurg, 1 pediatra, 1 stomatolog. Obecnie
cz³onkowie komisji s¹ wynagradzani za opracowywanie recenzji z funduszy pochodz¹cych od
sponsorów.
Nale¿y zwróciæ uwagê, ¿e powszechnie odczuwana i uznawana w latach siedemdziesi¹tych
i osiemdziesi¹tych potrzeba powo³ywania LREC
postawi³a instytucje naukowe wobec nowego zadania organizacyjnego, zw³aszcza wobec wymogu niezale¿noœci komisji i udzia³u w nich czynnika spo³ecznego30. Sam problem niezale¿noœci
w dzia³aniu budzi³ te¿ wiele w¹tpliwoœci co do
werdyktów, mog¹cych ograniczaæ badacza, który ze swej strony te¿ móg³ powo³ywaæ siê na
szczytne has³a, na swoj¹ autonomiê i szukaæ
oparcia w obowi¹zuj¹cym prawie. Nie mo¿na siê
te¿ dziwiæ, ¿e LRECs natrafi³y na silny sprzeciw
niektórych uczonych i instytucji wobec narzucanych standardów etycznych i przyjêtych procedur31. Dla wiêkszoœci cz³onków LREC wywodz¹cych siê z grona uczonych by³o to coœ
ca³kiem innego ni¿ problemy naukowe, którymi
dot¹d siê zajmowali. Mimo œwiadomoœci, ¿e
etyka jako dzia³ filozofii istnieje od niepamiêtnych
czasów, nie czuli siê kompetentni. Przy powo³ywaniu Komitetu Etyki w Nauce przy Prezydium
PAN Wydzia³ Nauk Humanistycznych mia³
trudnoœci z wyborem swego przedstawiciela,
a filozof, który zgodzi³ siê na cz³onkostwo, odmówi³ przewodniczenia, zastrzegaj¹c siê, ¿e nie
jest etykiem. Równie¿ dwaj przedstawiciele
duchowieñstwa z Akademii Teologii Katolickiej
i Chrzeœcijañskiej Akademii Teologicznej, choæ
byli filozofami, podkreœlali, ¿e nie s¹ etykami.
Có¿ wiêc mieli powiedzieæ o sobie cz³onkowie
komisji, którzy byli lekarzami i biologami. Byli
nimi namówienia kandydaci o nieposzlakowanej
przesz³oœci, którzy zgodzili siê uczestniczyæ.
W pocz¹tkach naszej dzia³alnoœci zdarza³y siê
komisje z³o¿one z kilku zaledwie cz³onków i to
tylko z w³asnej uczelni. Zastanawiaj¹ce jest, jak
wobec tych trudnoœci realizacja ustawy o zawodzie lekarza podo³aæ mog³a nag³emu zwiêkszeniu liczby LREC z 20 do 56 przez izby lekarskie, a wiêc instytucje nienaukowe, obci¹¿one za
to wielkim balastem wykroczeñ przeciw etyce
zawodowej, lekarskiej, a nie naukowej. Podobne
pomieszanie jednej i drugiej dzia³alnoœci obserwowano te¿ na Zachodzie. Nasuwa siê pytanie,
czy liczba LREC w Polsce odpowiada potrzebom. Wiadomo, ¿e nauka polska w rankingu
œwiatowym zajmuje bardzo odleg³e miejsce, bo
niewiele wnosi do œwiatowego postêpu wiedzy
mimo ¿e mamy doskona³ych uczonych.
28. Ustawa o zawodzie lekarza. Dz. U. Nr 28 z 26 marca 1997, poz. 152.
29. G. Kula: Dzia³alnoœæ Komisji Bioetycznej Œl¹skiej Akademii Medycznej w roku akademickim 2000/2001. Biul.
Inf. ŒAM 2000, 1:42.
30. P. A. Allen, W. E. Waters: Development of Ethical Committee and ist Effect in Research Design. Lancet 1982, I:
1293. Tak¿e: T. M. Zielonka: Od Norymbergi do bioetyki XXI wieku. Gazeta Lekarska 1998, nr 4
z 23.07.2002.
31. D. Hamilton: dz. cyt.
16
Kornel Gibiñski
Wa¿niejsz¹ ni¿ liczba komisji spraw¹ jest
problem oceny ich dzia³alnoœci, a rozwi¹zanie go
samo z siebie mog³oby zadecydowaæ o istnieniu
komisji.
Od samego pocz¹tku ruchu na rzecz etyki
k³adziono nacisk na publikowanie sprawozdañ
z dzia³alnoœci32. Ma to nie tylko kapitalne
znaczenie dla przekonania spo³eczeñstwa, ¿e
nauka pamiêta o zasadniczym celu medycyny
i jej zobowi¹zaniu wobec spo³eczeñstwa, ale
tak¿e dla usprawnienia swej funkcji i wreszcie
dla sprawdzenia, czy LREC spe³nia nadzieje
pok³adane w utrzymaniu science integrity.
Bywa³y ju¿ próby, bardzo nieliczne, zbierania
opinii o dzia³aniu komisji wœród jej petentów
i wœród poddawanych badaniom pacjentów33.
Próba oceny LRECs w instytucjach publicznych
podjêta w USA przez Inspektora Generalnego
D-HHS wœród 491 IRB wykaza³a, ¿e opiniuj¹ one
zbyt szybko i zbyt du¿o oraz z ma³¹ kompetencj¹34. Niestety, ogólnie dostêpnych publikacji,
zw³aszcza z badañ zbiorowych, jest zbyt ma³o
w stosunku do liczby LRECs w œwiecie. Podsumowanie takiej sprawozdawczoœci z terenu Zjednoczonego Królestwa35 w latach 1996–2001 wykazuje, ¿e z istniej¹cych 240 LREC s w ci¹gu
5 lat nades³ano tylko 573 sprawozdania (107–167
rocznie). Doœwiadczenia z lat 1981–1982 i 1990
–1991 oraz z ostatnich 5 lat, a wreszcie z osobistych wizytacji 28 komisji wskazuj¹, ¿e obok dobrej
roboty, jak¹ komisje spe³niaj¹, i znacznego wysi³ku
wiêkszoœci cz³onków – ludzi dobrej woli, jest te¿
wielu, którzy nie do koñca s¹ œwiadomi swych
zadañ, a ponadto nie ma dobrej komunikacji
pomiêdzy komisjami. Doœæ wspomnieæ, ¿e sprawozdania nadsy³ane przez poszczególne komisje
ró¿ni³y siê tak dalece, ¿e jedne zawiera³y oko³o 80
s³ów, a inne 80 stron formatu A-4. Przy tak wielu
rozbie¿noœciach w funkcjonowaniu LRECs nie
mo¿na siê dziwiæ sugestii zast¹pienia kilkuset
dzia³aj¹cych w Anglii komisji przez 30, które pracowa³yby co tydzieñ – z odp³atnoœci¹ za ca³y dzieñ
pracy i z przewodnicz¹cym zatrudnionym na pe³nym etacie. W takim systemie mo¿na by zaopiniowaæ rocznie oko³o 15 000 projektów, co odpowiada
aktualnemu zapotrzebowaniu36. Nie trzeba dodawaæ, ¿e stworzenie „zawodowej” instytucji grozi³oby odejœciem od idei sprawowania spo³ecznej kontroli nad samowol¹ œwiata nauki.
W Polsce dawna Komisja Centralna nie publikowa³a sprawozdañ z prac komisji terenowych.
Mo¿liwe, ¿e by³y one og³aszane w lokalnych
pismach. Znam trzy takie sprawozdania ze Œl¹skiej Akademii Medycznej37, z tego dwa w lokalnych publikatorach. Nasza akcja spotka³a siê
pocz¹tkowo z lekcewa¿eniem lub niechêci¹, jednak liczba projektów prac badawczych kierowanych do zaopiniowania systematycznie wzrasta³a, co ilustruje nastêpuj¹ca tabelka.
Lata
Liczba projektów
1983
6
1984
11
1985
22
1995/1996
208
2000/2001
265
32. C. Heughan, J. A. Borrowman, T. M. Murphy, S. Stuart: Experience of a Human Investigators Committee in a
Canadian Medical School. Can. Med. Ass. J. 1981, 130: 999. Tak¿e: S. Stuart: Experience of a Human
Investigators Committee in a Canadian Medical School. Can. Med. Ass. J. 1984, 130: 391. Tak¿e: P. C.
Moodie, T. Marshall: Guidelines for Local Research Committees. Br. Med. J. 1992, 304: 1293.
33. G. Kent: The Views of Members of LREC Researches and Members of the Public towards the Role and
Function of LREC. J. Med. Eth. 1999, 23: 186. Tak¿e: E. Godfrey, E. Wray, R. Nicholson: Another Look at
LREC Annual Reports. Bull. Med. Eth. 2001, No 171: 13. Tak¿e: C. D. Foster, T. Marshall, P. Moodie: The
Annual Reports of Local Ethic Committees. J. Med. Eth. 1995, 21: 214. Tak¿e: Offical Statement: Government
Arrangements for NHS Research Committees. Bull. Med. Eth. 2001, No 170; 3.Tak¿e: M. A. M de Wahler, B.
M. Knappers, C. L. Monti: Ethical Decision Making by Hospital Committees. Can. Med. Ass. J. 1984, 131: 713.
34. Editorial. Lively Debate on research Ethics in the US, Bull. Med. Eth. 1998, No 143: 3.
35. E. Godfrey, E. Wray, R. Nicholson: dz. cyt.
36. Editorial. Lively Debate…, dz. cyt. Tak¿e: Editorial. Bull. Med. Eth. 2002; No 171: 1.
37. G. Kula: dz. cyt. Tak¿e: K. Gibiñski: Nadzór nad badaniami biomedycznymi u cz³owieka na œwiecie i w Polsce.
Ann. Acad. Med. Siles. 1991, 24: 155. Ten¿e: Komisja Bioetyczna w ogl¹dzie w³asnego œrodowiska, Med.
Prakt. 2003, 1–2: 224.
17
Etyka g³ównym problemem nauk medycznych na prze³omie II i III tysi¹clecia
Funkcjonuj¹ca obecnie przy Ministerstwie
Zdrowia tzw. Komisja Odwo³awcza nie prowadzi
sprawozdawczych spotkañ, a wydaje siê, ze by³oby to znacz¹ce dla usprawnienia naszej dzia³alnoœci przez samokszta³cenie. Jest to tez najprostszy sposób podnoszenia poziomu w³asnej
dzia³alnoœci. W wielu krajach istniej¹ ju¿ instytuty
etyki medycznej lub nauk biomedycznych,
urz¹dza siê jedno- lub wielodniowe kursy szkoleniowe dla cz³onków LREC, wydaje siê certyfikaty przeszkolenia, postulowano nawet posiadanie przez ka¿dego cz³onka Komisji zaœwiadczenia z odbytego przeszkolenia38. Tendencje
do doskonalenia dzia³alnoœci, odrabiania zaleg³oœci i nad¹¿ania za potrzebami oraz coraz
œmielej planowane zadania nauki znajduj¹ te¿
ostatnio wyraz w ponownej fali przepisów i wytycznych39. Etyki nie mo¿na jednak dyktowaæ, nie
mo¿na te¿ nauczyæ z podrêcznika jej stosowania,
ale trzeba ci¹gle o niej przypominaæ i konfrontowaæ j¹ z rozwijaj¹cymi siê zaskakuj¹cymi sytuacjami, u podstaw których mog³o wcale nie byæ
z³ych zamys³ów, zagra¿aj¹cych porz¹dkowi œwiata – œwiata, który niegdyœ wyniós³ cz³owieka, ten
zaœ ju¿ teraz bierze czynny udzia³ w jego
kszta³towaniu. Aby w konflikcie miêdzy postêpami nauki a etyk¹ wyra¿aæ werdykty w imieniu
swego œrodowiska (a to w³aœnie jest zadaniem
LREC), trzeba œledziæ nie tylko rozwój nauk przyrodniczych i przemian socjalnych, ale i nie dopuœciæ przy tym do zag³uszenia w³asnego sumienia,
które stanowi istotn¹ czêœæ osoby ludzkiej.
Z rozwa¿añ o ocenie dzia³alnoœci niezale¿nych
LRECs przez jak¹kolwiek jednostkê nadrzêdn¹
(Komitet Narodowy, Komisjê Centraln¹) samo
przez siê narzuca siê stwierdzenie, ¿e cia³a
takie, powo³ane dla ochrony spo³eczeñstwa
przed samowol¹ nauki, winny by dzia³aæ w pe³ni
jawnie, w sposób mo¿liwy do skontrolowania
przez spo³eczeñstwo, na którym badania siê wykonuje. Jest to zadanie z ró¿nych wzglêdów
bardzo trudne i delikatne, tote¿ przed jego podjêciem wykonaliœmy badanie ankietowe wœród
zg³aszaj¹cych siê Komisji Biotycznej Œl¹skiej
Akademii Medycznej40. Potwierdzi³o ono to, czego siê mo¿na by³o spodziewaæ na podstawie
zamieszczonej wczeœniej tabelki, wykazuj¹cej
dziesiêciokrotny wzrost zg³aszalnoœci projektów
w naszej uczelni. Na nasz¹ ankietê odpowiedzia³o 91% istniej¹cych w ramach uczelni placówek
naukowych. Po³owa respondentów przyzna³a, ¿e
w okresie sprawozdawczym, obok zg³oszonych,
prowadzi³a tak¿e badania na ludziach niezg³oszone do Komisji. Nie zaskoczy³a nas te¿
wiadomoœæ, ze kilka zg³oszonych projektów badañ by³o realizowanych mimo braku naszej
akceptacji. Z uzyskanych odpowiedzi wynik³o, ¿e
49% przes³anych nam wniosków zosta³o zatwierdzonych na najbli¿szym od zg³oszenia posiedzeniu Komisji (posiedzenia odbywaj¹ siê co
dwa tygodnie). Tylko kilka nie uzyska³o akceptacji. Natomiast blisko po³owa zosta³a przyjêta
póŸniej, po dokonaniu wskazanych poprawek.
Wspomniana wczeœniej ankieta, przeprowadzona wœród angielskich LRECs41, przynios³a zbli¿one wyniki, wykazuj¹c, ¿e nie wiêcej ni¿ 2%
aplikacji bywa tam odrzucanych, a liczba poprawek oscyluje oko³o 50%, wiêksze odchylenia
zdarzaj¹ siê w poszczególnych komisjach. Nasza ankieta by³a przeprowadzana ca³kowicie
anonimowo, 85% odpowiadaj¹cych uzna³o nasze poprawki za s³uszne. Tylko jeden na 77 ankietowanych stwierdzi³, ¿e nie widzi celu istnienia
Komisji, jeden tak¿e przyzna³, ¿e nie ma wyrobionego zdania. Wielu respondentów, poza zwiêz³¹
odpowiedzi¹ na pytania ankiety, kierowa³o pod
38. Official Statement: Ethical and policy Issues in Research Involving Human Participants. Bull. Med. Eth. 2001,
No 171: 8.
39. NIH: American Guidance for Institutional Review Boards. Bull. Med. Eth. 1998; No 143: 20. Tak¿e: NIH:
Standards Adopted for Clinical Research Conducted in NIH Intramural Programs. Office for Research
Integrity. 2000, 8/4: 1. Tak¿e: European Parlament. European Union Clinical Trial Directive. Bull. Med. Eth.
2001; No 169: 13. Takze: G. Brock, S. Sutter, A. S. Schitz: Comprehensive Guidelines for the Responsible
Conduct of Researches. W: Investigating Research Integrity. ORI. 2001. Tak¿e: C. Locervati: Briding
Problems and Models in Medical Ethics. Bull. Med. Eth. 2001, No 164: 13. Tak¿e: H. C. Sax: Medical
Professionalism in the Millenium. A Physican Charter. Ann Int. Med. 2002, 136: 243. Tak¿e: S. L. Doyle:
Physican Charter. Ann. Int. Med. 2002, 136: 244.
40. K. Gibiñski: Komisja Bioetyczna…, dz. cyt.
41. E. Godfrey, E. Wray, R. Nicholson: dz. cyt.
18
Kornel Gibiñski
adresem komisji podziêkowanie za udzielone
rady. Odnieœliœmy wra¿enie, ¿e oprócz uczulenia Kolegów na supremacjê troski o chorych nad
ciekawoœci¹ naukowca, niema³¹, je¿eli nie najwiêksz¹ korzyœci¹ z ca³ej naszej dzia³alnoœci, by³
ten w³aœnie nacisk na uzasadnienie, rzetelnoœæ
i przygotowanie protoko³ów z badañ.
Szczególnie smutne by³o zapoznawanie siê
z projektami, które z ró¿nych wzglêdów albo nie
mia³y w³aœciwego uzasadnienia, albo z góry gwarantowa³y, ¿e nie przynios¹ po¿¹danej odpowiedzi, a przecie¿ przedstawienie pacjentom takich
badañ jako postêpu nauki by³o nadu¿yciem
zaufania, nie mówi¹c o narzuceniu im daremnych
rygorów, o wydawaniu œrodków publicznych na
przeprowadzenie bezu¿ytecznych badañ i o zbêdnym anga¿owaniu kadry badawczej. W grê wchodzi tu nie tylko samo dobro pacjenta, ale tak¿e
marnowanie dobra publicznego i wykorzystywanie zaufania spo³eczeñstwa, które finansuje naukê. Obawiam siê, ¿e skupienie uwagi tylko na
przestrzeganiu praw pacjenta do samostanowienia i jego bezpieczeñstwa, a pomijanie merytorycznej wartoœci badañ bywa czêstym niedopatrzeniem w LREC. Jeœli ca³a akcja etyki w naukach medycznych zaczê³a siê pod has³em osoby
probanta, to w niczym nie odstêpuj¹c od tej
zasady, coraz dobitniej podnosi siê dziœ nieetycznoœæ badañ bezsensownych, daremnych42, spotkaæ siê mo¿na nawet z opini¹43, ¿e troska o wartoœæ i celowoœæ badania naukowego winna
wyprzedzaæ postulaty o w³aœciw¹ rekrutacje
pacjentów lub probantów i ich bezpieczeñstwo.
VII
Problemów takich jest coraz wiêcej. Wystarczy
rzuciæ okiem na rosn¹cy wachlarz zadañ i kryteria, jakimi kierowa³y siê LRECs w ci¹gu minionego æwieræwiecza. Nie ulega w¹tpliwoœci, ¿e pierwszym has³em by³y prawa cz³owieka. W amerykañskich badaniach lat piêædziesi¹tych XX wieku ju¿
90% pacjentów ¿¹da³o ujawnienia prawdy o ich
stanie zdrowia w wypadku zagro¿enia, a 60–90%
lekarzy optowa³o za zatajeniem prawdy. W ostat-
niej dekadzie stulecia (97% lekarzy ujawnia³o
prawdê44. Za tym posz³a potrzeba uzyskiwania
pisemnej zgody na wszelkie procedury badawcze. Trzeba wiele wysi³ku, aby tak¹ uœwiadomion¹ zgodê uzyskaæ, a i tak wynik tego uœwiadomienia bywa czêsto w¹tpliwy. W pocz¹tkach dzia³alnoœci naszej LREC najwiêcej poprawek wprowadzonych do projektów dotyczy³o treœci informacji
przekazywanych chorym. Poprawki tego typu
zdarzaj¹ siê nadal, choæ obecnie nieraz ju¿ obserwujemy tendencje wprost przeciwn¹, tzn.
nadmierna rozbudowê tekstu informacji, bywa ¿e
do 10 i wiêcej stronic, co budzi podejrzenie, ¿e
intencj¹ by³o raczej zabezpieczenie siê badacza
przed odpowiedzialnoœci¹, na wypadek wyst¹pienia jakichœ niepo¿¹danych skutków. Dlatego
postuluje siê obecnie, aby w informacji znalaz³o
siê zapewnienie, ¿e pacjent po przeczytaniu nie
nu¿¹cego, ale zwiêz³ego i rzetelnego tekstu ma
jeszcze mo¿noœæ wyczerpuj¹cej i wyjaœniaj¹cej
w¹tpliwoœci rozmowy.
Czêstym niedopatrzeniem protoko³ów badawczych bywa rozwa¿enie, czy zwi¹zane z badaniem obci¹¿enia dla pacjenta (iloœæ pobranej krwi,
napromieniowanie, badania inwazyjne, mo¿liwoœæ infekcji szpitalnej) zosta³y dobrze wywa¿one w stosunku do spodziewanych korzyœci i odpowiednio zabezpieczone.
Pocz¹tkowo za wielki i uniwersalny postêp
w terapii kontrolowanej uwa¿ano wprowadzenie
placebo, które po latach stosowania zosta³o w³aœnie ze wzglêdów etycznych doœæ rygorystycznie
ograniczone; nie tylko dlatego, ¿e wystawia na
niepewnoœæ pacjenta, a tak¿e pozostaje poza
kontrol¹ lekarza, ale i dlatego, ¿e zrozumiano, i¿
setki tysiêcy istniej¹cych ju¿ specyfików farmaceutycznych i dro¿ej¹ce koszty leczenia nie
uzasadniaj¹ wprowadzenia do lecznictwa ka¿dego nowego leku tylko dlatego, ¿e wykazuje on
jakiœ efekt farmakologiczny, którego nie daje
placebo. Istotne jest, aby by³ on lepszy ni¿ dotychczasowe, a do tego nie potrzeba placebo,
tylko bezpoœredniego porównania. Potwierdzenie efektu farmakologicznego u pacjentów mo¿e
wprawdzie przemawiaæ za promocj¹ leku, ale nie
jest wystarczaj¹cym argumentem dla lekarza.
42. J. G. Evans: Problems of Futile Research. J. Med. Eth. 1997, 23: 5.
43. S. J. Emanuel, D. Wlendler, C. Gody: What Makes Clinical Research Ethical. J. Am. Med. Ass. 2000, 283:
2701.
44. G. J. Annas: The Rights of Patients. Humana Press, Tatova NJ 1992.
19
Etyka g³ównym problemem nauk medycznych na prze³omie II i III tysi¹clecia
Kolejnym krokiem zmieniaj¹cym nasze postêpowanie, a utrzymanym w tym samym duchu, by³a
zasada, ¿e wa¿niejsze dla wprowadzenia nowego leku jest jego tolerancja i bezpieczeñstwo ni¿
sam efekt farmakologiczny.
Nieb³ahym argumentem s¹ te¿ gigantyczne
ceny niektórych nowych leków stosowanych
w wybranych chorobach, przy niewystarczaj¹cych
nak³adach na badania nad tanimi lekami, s³u¿¹cymi do leczenia bardzo pospolitych, masowych chorób, w pewnym sensie przemilczanych
z powodu zbyt wysokich kosztów leczenia.
Nie opanowaliœmy jeszcze tych podstawowych
etycznych zastrze¿eñ, a ju¿ pojawi³a siê w latach
siedemdziesi¹tych fala ujawnionych oszustw,
fa³szerstw, k³amstw i plagiatów, podwa¿aj¹cych
dobre imiê nauki i wymagaj¹cych zwrócenia
uwagi na kwalifikacje badaczy i instytucji podejmuj¹cych badania. Fala takich wykroczeñ nie
ominê³a naszej uczelni, zmuszaj¹c nasz¹ Komisjê do uwzglêdnienia tego aspektu. Kredytujemy zaufaniem i obarczamy odpowiedzialnoœci¹
kierowników placówek badawczych, a nie doktoranta przychodz¹cego do Komisji z wnioskiem
o akceptacjê projektu badawczego. W naszej
Komisji (a w doniesieniach z piœmiennictwa te¿
fakty takie s¹ przytoczone) mieliœmy liczne
przyk³ady nie tylko braku w przedstawionym
temacie jakiegokolwiek a priori postawionego
pytania, ale tak¿e projektów nie daj¹cych nadziei
na rozwi¹zanie problemu. Bywa³y tak¿e teksty
projektów pe³ne b³êdów, po prostu nieprzeczytane przed podpisaniem wniosku, co nie budzi
zaufania do badacza. Bywa³y cudze teksty przepisane i przedk³adane bez krytycznego odniesienia siê do nich.
Osobnym i na ogó³ nierozwi¹zanym problemem jest kontrola przebiegu procesu badawczego pod wzglêdem rzetelnoœci i zgodnoœci
z ustalonym projektem. Znane s¹ przyk³ady, ¿e
przy (bardzo rzadkich) kontrolach, zw³aszcza
prób wielooœrodkowych, z powodu takich nierzetelnoœci odbierano stopnie i upowa¿nienia
naukowe.
Pal¹cy problem stanowi³y problemy etyczne
zwi¹zane z kwalifikowaniem pacjentów do przeszczepów narz¹dów i kwalifikacj¹ dawców narz¹dów, zmiana definicji œmierci osobniczej,
zbrodnicze pozyskiwanie i handel narz¹dami.
W czasie gdy nauka wymaga coraz znaczniejszych nak³adów, a równoczeœnie realizacja
zadañ s³u¿by zdrowia poch³ania coraz wiêksz¹
czêœæ bud¿etów narodowych, nast¹pi³o limitowanie nak³adów na naukê. Popyt „na zdrowie”
i prawa rynku sprawi³y, ¿e sam przemys³, dysponuj¹cy ogromnymi funduszami, przej¹³ od lekarzy
dyktat nad badaniami naukowymi s³u¿¹cymi
lecznictwu. Prawa rynku i korupcja zaczê³y te¿
ustalaæ kierunki, zakres i formê klinicznych badañ leków, a to z kolei stworzy³o nowe pole dla
ocen LREC. Wytworzona i ujawniona œwiatu globalizacja dzia³añ i koncentracja nies³ychanych
funduszy z wiar¹, ¿e pieni¹dz wszystko mo¿e,
nie przynios³a – jak dot¹d – rozwi¹zañ polepszaj¹cych sytuacjê zdrowotn¹ œwiata45. Zagra¿a
nam ju¿ nie „imperium z³a”, ale szerz¹ce siê
„misterium nieprawoœci”, które nie ominê³o te¿
nauki, a zw³aszcza nauk medycznych. Problematyka i pole dzia³ania dla MREC zaskakuj¹co
rosn¹.
VIII
Zupe³nie innego typu problemy etyczne wynik³y, gdy postêp badañ naukowych pozwoli³ na
dokonywanie zap³odnienia pozaustrojowego, na
hodowlê embrionu do implantacji zastêpczej matce lub do separacji polipotentnych komórek embrionalnych czy na stosowanie technik klonowania dojrza³ych osobników. Wspomnieæ te¿ trzeba
o metodach in¿ynierii genetycznej, pozwalaj¹cej
z jednej strony na naprawê b³êdów genetycznych,
odpowiedzialnych za choroby dziedziczne, z drugiej jednak godz¹cych w naturalny porz¹dek
œwiata, któremu zawdziêczamy nasz w³asny dotychczasowy rozwój. Chodzi³o ju¿ nie o wolnoœæ
i autonomiê cz³owieka (bo ludzki embrion nie
móg³ protestowaæ, ¿e mu siê odbiera prawa), ale
o manipulacjê na gatunku ludzkim.
Te ostatnie rozszerzaj¹ sterowanie populacj¹
ludzk¹ o sterowanie ewolucj¹ biologiczn¹ i tworzenie nowych form ¿ycia. To ju¿ nie tylko
zagro¿enie cz³owieczeñstwa, ale ca³ej biologii,
siêgaj¹ce do jej podstawowych praw i pojêæ,
które cz³owiek kolejno odkrywa³. Teraz uzna³, ¿e
sam potrafi to robiæ lepiej. Czym innym jest
czynnoϾ poznawcza, a czym innym kreacja.
45. K. Gibiñski: Globalizacja, s³u¿ba zdrowia i uprzemys³owiona terapia. Nauka 2002, 11: 17.
20
Kornel Gibiñski
Ludzkoœæ, która sama tworzy³a naukê, struchla³a
przed podcinaniem ga³êzi, na której wyros³a.
A mo¿e i poczu³a odpowiedzialnoœæ za wszelkie
inne formy ¿ycia. Wtedy to pojawi³ siê nowy
termin „bioetyka” – nie dla nowego okreœlenia
etyki albo dla stworzenia nowej etyki, bo stara
nie wystarcza, tylko dla etycznej oceny badañ
i dzia³añ dotycz¹cych ¿ycia. Jak dalece mo¿na
porwaæ siê na kreowanie „Nowego wspania³ego
œwiata”? Czy „now¹ etykê” mo¿na zadekretowaæ? Czy uprawnia do tego poznanie samego
mechanizmu przekazu cech fizycznych osobnika, bez panowania nad œwiadomoœci¹, œwiatem
idei, sumieniem, którego wolnoœæ gwarantuj¹
nam konstytucje? Tymczasem pojawi³y siê g³osy, ¿e wystarczy tylko uchwyciæ now¹ etykê, a za
ni¹ nowe prawo. Dla nas oznacza to potrzebê
ustosunkowania siê do projektów badañ naukowych i ich aplikacji z tego w³aœnie zakresu.
Orzekanie o kwalifikacjach takich uczonych, ich
kompetencji oraz praktykach badawczych, a tak¿e o w³aœciwoœci proponowanych metod, ocena
sensu i potrzeby postulowanego tematu (nie
mówi¹c o ocenie kosztorysu) wymaga³yby zaanga¿owania elity kraju o najszerszym umocowaniu spo³ecznym. Przed kilku laty wywiad przeprowadzony wœród kilkudziesiêciu LRECs w
kraju wykaza³, ¿e cz³onkiem tylko w jednej z nich
by³ genetyk. Ustawowe przyznanie naszym
komisjom etycznym nowego tytu³u „komisji biotycznych” nie tylko niczego nie rozwi¹zuje, ale
s³u¿y tylko utopieniu sprawy, która na pewno
istnieje.
W gubi¹cym sens, redukcyjnym trendzie poznawczym system LRECs s³u¿yæ mia³ bezpieczeñstwu i zachowaniu dziedzictwa ¿ycia, zdrowiu
i utrzymaniu cz³owieczeñstwa, teraz jednak stan¹³
przed zupe³nie nowymi problemami.
Komitety etyczne mog¹ nie sprostaæ temu
zadaniu. Nigdy nie nad¹¿y za tym prawo miêdzynarodowe, choæ widaæ oczekiwania, i¿ ustanowio-
ne prawa rozstrzygaj¹ wszystkie drêcz¹ce nas
dylematy. Przewa¿aj¹ jednak w¹tpliwoœci co do
mo¿liwoœci objêcia wszystkiego kodeksami
prawa i zas³aniania siê nimi przed odpowiedzialnoœci¹ tak przez lekarza, jak i komisje etyczne46.
Æwieræ wieku doœwiadczeñ LRECs, komitetów
narodowych i miêdzynarodowych nie przemawia
za ³atwym sukcesem drogi, któr¹ nadal trzeba
rozwijaæ. W USA ju¿ zwrócono uwagê47, ¿e
mno¿¹ca siê liczba federalnych, stanowych,
instytutowych, narodowych i nadnarodowych komitetów, deklaracji i wytycznych oraz regulaminów wydaje siê nie poprawiaæ sytuacji. Wizja
trudnoœci, przed jakimi stanê³y nauki medyczne,
sprawi³a, ¿e w tytule tego artyku³u wskazano na
etykê jako ich aktualnie najwa¿niejszy problem.
Wydaje siê, ¿e zjawiska nieprawoœci, które
zalewa œwiat, nie da siê opanowaæ bez kszta³towania cz³owieka od dziecka w kulcie dla prawdy,
rzetelnoœci, uczciwoœci i altruizmu.
S³owa kluczowe: etyka medyczna
Key words: medical ethics
Piœmiennictwo
11. Allen P. A., Waters W. E.: Development of
Ethical Committee and its Effect in Research
Design. Lancet 1982, I, 1293.
12. Annas G. J.: The Rights of Patients. Humana
Press, Tatova NJ 1992.
13. Appel J. Z.: Ethical and Legal Questions
Posed by Recent Advances in Medicine. J.
Am. Ass., 1968, 105, 518.
14. Bañkowski Z., Dunne J. (Eds.): Trends and
Prospects in Drug Research and Development. CIOMS. Geneva 1977.
15. Beecher K.: Ethics and Clinical Research. N.
Engl. J. Med., 1966, 274, 1354.
16. Bergsma J.: Dutch Union of Medical Ethics
Committee. Bull. Med. Eth., 1992,145, 19.
46. L. Lasagna: The Investigator’s Responsibility to the Patient. J. Chr. Dis. 1963, 16: 955. Tak¿e: D. J. Rey,
Biomedical Development and the Public Responsibility of Philosophy. W. J. Davis et al.: Contemporary
Issues in Biomedical Ethics. Humana Press 1978. Tak¿e: Dupuy H J. (Ed.): The Right to Health as a Human
Right. Sijthoff a. Norrdhoff, Alphen an den Rijn 1979. Tak¿e: J. Ladd: Legalism and Medical Ethics. J. Med.
Phil. 1979, 4: 70. Tak¿e: A. Eger, H. G. Koch: Zum Responsibilität von Ethiks Kommisionen. Deut. Med.
Wschr. 1982, 107: 443. Tak¿e: Komitet Etyki w Nauce PAN: Ryzyko i odpowiedzialnoœæ w nauce. Nauka
1996, 4: 121. Tak¿e: General Medical Council. The Role and Responsibilities of Doctors. Bull. Med. Eth.
2001, 116: 18.
47. Editorial. Lively Debate on Research…, dz. cyt. Tak¿e: NIH: American Guidance…, dz. cyt.
21
Etyka g³ównym problemem nauk medycznych na prze³omie II i III tysi¹clecia
17. Biegañski W.: Myœli i aforyzmy o etyce lekarskiej. Wyd. IV. PZWL, Warszawa 1957.
18. Britt D.: Ethics, Ethical Committees and Animal
Experimentation, Nature 1964, 111, 503.
19. Brock G., Sutter S., Schitz A. S.: Comprehensive Guidelines for the Responsible Conduct
of Researchers, [W:] Investigating Research
Integrity. ORI. 2001.
10. Carr Jr. E. J.: Short Course in Clinical Pharmacology. J. Clin. Pharmacol. 1970, 11, 1955.
11. Chruscielewski E.: Medyczne eksperymenty
dokonywane na cz³owieku. Pol. Tyg. Lek.
1988, 43, 41.
12. Clinical Pharmacology, Tech. Rep. Ser. No
446. WHO, Genewa 1970.
13. Council of Europe, Committee of Ministers,
Recomendation to Members States No R
(90), 1990.
14. de Wahler M. A. M., Knappers B. M., Monti C.
L.: Ethical Decision Making By Hospital
Committees. Can. Med. Ass. J., 1984, 131, 713.
15. Doyle S. L.: Physician Charter. Ann. Int. Med.,
2002, 136, 244.
16. Dupuy H. J. (Ed.): The Right to Health as
a Human Right. Sijthoff a. Norrdhoff, Alphen
an den Rijn, 1979.
17. Editorial. American Guidance for National
Review Boards. Bull. Med. Eth., 1998, 220.
18. Editorial, Bull. Med. Eth., 2002, 171, 1.
19. Editorial. European Convention on Bioethics.
Bul. Med. Eth., 1994, 111, 19.
20. Editorial. Lively Debate on Research Ethics in
the US. Bull. Med. Eth., 1998, 143, 3.
21. Editorial. Rules of Norvegian National Committee. Bull. Med. Eth., 1992, 84, 28.
22. Eger A., Koch H. G.: Zum Responsibilitat von
Ethiks Kommissionen. Deut. Med. Wschr.,
1982, 107, 443.
23. Elkinton J. K.: The Experimental Use of
Human Beings, Ann. Int. Med. 1966, 65, 71.
24. Emanuel S. J., Wendler D., Gody C.: What
Makes Clinical Research Ethical, J. Am. Med.
Ass., 2000, 283, 2701.
25. Ethical Review Procedure, CIOMS Progress
Report. Geneva 1980.
26. European Parlament. European Union Clinical
Trials Directive. Bull. Mad. Eth., 2001, 169, 13.
27. Evans J. G.: Problems of Futile Research.
J. Med. Eth., 1997, 23, 5.
28. Fineschi V, Coteni T. A. C.: The New Italian
Code of Medical Ethics. J. Med. EWthics,
1997, 23, 233.
29. Foster C. D., Marshall T.: Moodie P.: The
Annual Reports of Local Ethics Committees.
J. Med. Eth., 1995, 21, 214.
22
30. General Medical Council. The Role and Responsibilities of Doctors. Bull. Med. Eth., 2001,
116, 18.
31. Gibiñski K., Herman Z.: Narodziny i perspektywy farmakologii klinicznej w Polsce. Przegl.
Lek., 1973, 30, Supl. 58.
32. Gibiñski K.: Dziewiêæ lat dzia³alnoœci Komitetu
Terapii Doœwiadczalnej PAN. Nauka Polska,
1978, 3-4, 141.
33. Gibiñski K.: Etyka i Nauka. Nauka Polska.
1977, 11, 41.
34. Gibiñski K.: Etyka w Nauce. Nauka Polska,
1992, 4/2, 25.
35. Gibiñski K.: Globalizacja, s³u¿ba zdrowia
i uprzemys³owiona terapia. Nauka 2002, 11, 17.
36. Gibiñski K.: Komisja Biotyczna w ogl¹dzie w³asnego œrodowiska. Med. Prakt., 2003, 1–2, 224.
37. Gibiñski K.: Medical Practice: Priority of
Science, Paternalism or Social Participation.
Dialogue and Universalism, 1995, 2, 11.
38. Gibiñski K.: Nadzór nad badaniami biomedycznymi u cz³owieka na œwiecie i w Polsce.
Ann. Acad. Med. Siles., 1991, 24, 155.
39. Gibiñski K.: Od Kartezjusza do farmakologii
klinicznej. Med. Dypl., 1999, 8/8, 13.
40. Gibiñski K.: Pacjent i lekarz. PAN Oddz.
Kraków, 1966.
41. Gibiñski K.: Paranauka, paramedycyna i odbiór spo³eczny. Nauka, 1998, 4, 57.
42. Gibiñski K.: Porównawcze badania skutecznoœci terapii. Pol. Tyg. Lek., 1987, 4, 57.
43. Gibiñski K.: Symulowanie klinicznej oceny
leków. Pol. Arch. Med. Wewn., 1973, 50, 10.
44. Gieysztor A.: Strzec norm etycznych. Sprawy
Nauki, 1998, 2, 3.
45. Gillon R.: Doktor and Patients. Brit. Med. J.,
1986, 292, 466.
46. Godfrey E., Wray E., Nicholson R.: Another
Look at LREC Annual Reports. Bull. Med.
Eth., 2001, 171, 13.
47. Graf H. P., Cole D.: Ethics Committee Authorization in Germany. J. Med. Ethics, 1995, 21,
229.
48. Guidelines for Evaluation of Drugs. WHO
Tech. Rep. Ser. 503, Geneva 1975.
49. Haderka J.: Ethics Committee in Czechoslovakia. Bull. Med. Eth., 1991, 61, 18.
50. Hamilton D.: Scientists Complain about Ethics
Rules. Science, 1992, 293, 1348.
51. Herxheyimer A.: The Rights of the Patient in
Clinical research. Lancet, 1988. II, 1128.
52. Heughan C., Borrowman J. A., Murphy T. M.,
Stuart S.: Experience of a Human Investigators committee in a Canadian Medical School.
Can. Med. Ass. J. 1981, 130, 999.
Kornel Gibiñski
53. Higgs R., Boyd K., Callaghan B., Hollenberg
R.: Wanted: Social Contract for the Practice of
Medicine. Brit. Med. J., 2001, 323, 64.
54. Howard-Jones N., Bañkowski Z. (Eds.):
Medical Experimentation and the Protection
of Human Beings. CIOMS, Geneva 1979.
55. Kelch R. P.: Maintaining the Public Trust in
Medical Research. N. Engl. J. Med., 2002,
346, 285.
56. Kent G.: The Views of Members of LREC
Researches and Members of the Public
towards the Role and Function of LREC,
J. Med. Eth., 1999, 23 186.
57. Kohn A.: Fa³szywi prorocy. PWN, Warszawa
1996.
58. Komisja wspólnot Europejskich: Zasady prawid³owego prowadzenia badañ klinicznych
w krajach wspólnoty Europejskiej. MZiOS,
Warszawa 1998.
59. Komitet Etyki w Nauce PAN: Dobre obyczaje
w nauce, PAN, Warszawa 1994, 1996, 2001.
60. Komitet Etyki w Nauce PAN: Ryzyko i odpowiedzialnoϾ w nauce. Nauka, 1996, 4, 121.
61. Komitet Etyki w Nauce PAN: Eksperymenty
na zwierzêtach. Nauka, 1995, 1, 133.
62. Kula G.: Dzia³alnoœæ Komisji Biotycznej Œl¹skiej Akademii Medycznej w roku akademickim
2000/2001. Biul. Inf. ŒAM, 2002, 1, 42.
63. Ladd J.: Legalism and Medical Ethics. J. Med.
Phil., 1979, 4, 70.
64. Lasagna L.: The Investigator’s Responsibility
to the Patient. J. Chr. Dis., 1963, 16, 955.
65. Laurence D. R.: Clinical Pharmacology. Lancet, 1964, I, 1573.
66. Lenoir N.: The Ethics of Science: between
Humanism and Modernity. World Science
Report, UNESCO, 1996.
67. Locervati C.: Bridging Problems and Models
in Medical Ethics. Bull. Med. Eth., 2001,164,
13.
68. Medical Research Council new Guidance on
Research Ethics, Bul. Med. Eth., 1992, 84, 8.
69. Moodie P. C., Marshall T.: Guidelines for
Local Research Committees, Br. Med., 1992,
304, 1293.
70. National Academy of Science: On Being
a Scientist. Natl. Ac. Press, Washington, 1995.
71. NIH: American Guidance for Institutional
Review Boards. Bull. Med. Eth., 1998, No
143, 20.
72. NIH: Standards Adopted for Clinical Research
Conducted in NIH Intramural Programs. Office for Research Integrity, 2000, 8/4, 1.
73. Official Statement: Ethical and policy Issues in
Research Involving Human Participants. Bull.
Med. Eth., 2001, 171, 8.
74. Official Statement, Finns Legislate for Patients Rights. Bull. Med. Eth., 1992, No 84, 8.
75. Official Statement: France Legislates on Medical Research. Bull. Med. Eth., 1991, 66, 3.
76. Official Statement: Government Arrangements
for NHS research Committees. Bull. Med.
Eth., 2001, 170, 3.
77. Principles for the Clinical Evaluation of Drugs.
WHO, Tech. Rep. Ser.,No 403. Geneva 1968.
78. Protokó³ z I posiedzenia Komisji Nadzoru nad
Badaniami na Ludziach przy Radzie Naukowej MZiOS z dnia 26 listopada 1982.
79. Revised Code of Ethics, WHO Chronicle,
1970, 30, 60.
80. Rey D. J.: Biomedical Development and the
Public Responsibility of Philosophy. W. J.
Davis et al. Contemporary Issues in Biomedical Ethics, Humana Press, 1978.
81. Riis P.: What a National Committee Ethics
Does. Bull. Med. Eth., 1992, 84, 13.
82. Sax H. C.: Medical Professionalism in the
Millenium: A Physical Charter. Ann. Int. Med.,
2002, 136, 243.
83. Spriat A., Simon P.: Les imperatives ethiques.
Revue Med., 1979, 9, 499.
84. Stanciu C., Lados C. (Eds.): Medical Ethics,
BETA Med. Publ. Athens 2001.
85. Stuart S.: Experience of a Human Investigators Committee in a Canadian Medical
School. Can. Med. Ass. J., 1984, 130, 391.
86. Szawarski Z.: Czego oczekiwaæ od etyki
medycznej?, Med. Dypl., 2002, 11/5, 27.
87. Ustawa o zawodzie lekarza, Dz. U. Nr 28 z 26
marca 1997, poz. 152.
88. Vilardell F. (Ed.): Ethical Problems in the
Management of Gastroenterological patients.
Scand. J. Gastroenterol., 1977, 12, Suppl. 47.
89. Zarz¹dzenie Ministra Zdrowia i Opieki Spo³ecznej Nr 13. Dz. Urz. MZiOS z 11 czerwca
1982.
90. Zielonka T. M.: Od Norymbergi do bioetyka
XXI wieku. Gazeta Lekarska, 1998, nr 4
z 23.07.2002.
Adres do korespondencji
Prof. dr hab. Kornel Gibiñski
Œl¹ska Akademia Medyczna
40–005 Katowice
ul. Ró¿ana 13a
23