KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZNIA

Szkolny Punkt Konsultacyjny im.Tadeusza Chciuka-Celta przy Konsulacie Generalnym RP w Monachium
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZNIA
Proszę wypełnić wyraźnym pismem drukowanym
Zapisy do klasy
oddziału przedszkolnego *)
gimnazjum *)
szkoły podstawowej *)
liceum *)
*) odpowiednie zakreślić
Dane Ucznia
Nazwisko
Imię / Imiona:
Miejsce urodzenia
Data urodzenia
d
d
m
m
r
r
r
r
Numer PESEL
Czy uczeń ma rodzeństwo w szkole
(niepotrzebne skreślić)
nie
tak
jeśli tak, w której klasie
Dane rodziców / opiekunów
Imię matki
Nazwisko matki
Imię ojca
Nazwisko ojca
Adres rodziców / opiekunów
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer telefonu domowego
Numery telefonów komórkowych
adres (adresy)
poczty elektronicznej @
Rodzice / opiekunowie przebywają za granicą
(niepotrzebne skreślić)
na stałe
czasowo
Dane szkoły, do której uczeń / uczennica uczęszcza w Niemczech
Klasa
Nazwa szkoły
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Dodatkowe informacje oraz uwagi zgłoszone przez rodziców / opiekunów
OCHRONA DANYCH OSOBOWYCH
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o Ochronie Danych
Osobowych Dz. U. Nr 133 poz. 883).
…………………………………………
(miejscowość i data)
………………………………………………………..
Kwestionariusz_v3_02-2015
(podpis rodzica / opiekuna)