protokołu

Protokół przekazania i odbioru dokumentacji
sprawozdawczej z pomiarów termowizyjnych
Data przekazania dokumentacji ..……………………..………………………………………………..............................…........................…
Data odbioru dokumentacji ……........................………………………………………......................……………..………....................….
Strona przekazująca: FORTUM POWER AND HEAT POLSKA SP. Z O.O. z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Walońskiej 3-5
Strona przejmująca: ……........................………………………………………......................……………..………....................….............
Strona przekazująca
dokumentację
Strona odbierająca
dokumentację
DOKUMENTACJA
Protokół wykonania
badań
Podpis osoby przekazującej
dokumentację:
Ilość
szt.
Dok. zdjęciowa
wersja elektroniczna
Podpis osoby odbierającej
dokumentację:
Dokumentacja przyjęta bez zastrzeżeń/do dokumentacji wniesiono następujące uwagi:
................................................................................................................................................................................................
strona 1 z 2
Ilość
szt.
Raport pełny - wersja
elektroniczna i drukowana
Ilość
szt.
ZAŁĄCZNIK NR.1 Lista obiektów, dla których zostały wykonane pomiary termowizyjne ze wskazaniem zakresu (wariantu) usługi.
Właściciel / Zarządca
Obiektu
Lp
Lokalizacja obiektu
Oznaczenie
Obiektu*
(1, 2 ..... 10)
Adres
Kod usługi**
A
B
1
2
3
4
5
6
7
8
OBJAŚNIENIA
* wpisać właściwe oznaczenie
** zaznaczyć właściwy wariant usługi
Kod**
usługi
A
B
C
strona 2 z 2
Oznaczenie
obiektu*
Podział ze względu na rodzaj i wielkość obiektu
wykonanie badań kamerą termowizyjną
+ Raport w formie elektronicznej
i drukowanej
1
Dom jednorodzinny o powierzchni ogrzewanej do 200 m2
2
Dom jednorodzinny o powierzchni ogrzewanej powyżej 200 m2
3
Dom jednorodzinny o powierzchni ogrzewanej do 1000 m2
wykonanie badań kamerą termowizyjną
+ zdjęcia w wersji elektronicznej
4
Dom jednorodzinny o powierzchni ogrzewanej powyżej 1000 m2
5
Dom jednorodzinny o powierzchni ogrzewanej do 1500 m2
wykonanie badań kamerą termowizyjną
6
Dom jednorodzinny o powierzchni ogrzewanej powyżej 1500 m2 do 2500 m2
7
Dom jednorodzinny o powierzchni ogrzewanej powyżej 2500 m2 do 4000 m2
8
Dom jednorodzinny o powierzchni ogrzewanej powyżej 4000 m2 do 5000 m2
9
Dom jednorodzinny o powierzchni ogrzewanej powyżej 5000 m2
10
Dodatkowe zdjęcia w lokalu mieszkalnym w celu oceny izolacji stropu
Podział z uwagi na zakres usługi
C