INSTRUKCJA WYPELNIENIA

»
INSTRUKCJA WYPELNIENIA
WZOR
OSWIADCZENIE MAJ4TK0WE
(wypetnic kogo dotyczy)
dnia
r,
(miej scowosc)
Uwaga:
1. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z
prawda, starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk.
2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduja w konkretnym
przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczy".
3. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic
przynaleznosc poszczegolnych skladnikow majatkowych,
dochodow i zobowiazafi do majatku odrebnego i majatku
objetego malzefiska wspolnoscia majatkowa.
4. Oswiadczenie o stanie majatkowym dotyczy majatku w kraju i
za granica.
5. Oswiadczenie o stanie majatkowym obejmuje rowniez
wierzytelnosci pieniezne.
6. W czesci A oswiadczenia zawarte sa informacje jawne, w
czesci B zas informacje niejawne dotyczace adresu
zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejsea
polozenia nieruchomosci.
CZ]?SC A
Ja, nizej podpisany(a),
(imiona i nazwisko
oraz nazwisko rodowe)
urodzony (a)
w
(miejsee zatrudnienia, stanowisko lub funkeja)
po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o
samorzadzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z
2002 r. Nr 23,
poz.
220,
Nr 62,
poz.
558,
Nr 113,
poz.
984,
Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h
tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzace w sklad
malzenskiej wspolnosci majatkowej lub stanowiace moj majatek
odrebny:
I.
Zasoby pieniezne:
- srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej:'
5.000.
zl
-
podac
stan
na
koniec
roku
ktorego
dotyczy
oswiadczenie np. (podac zarowno gotowke posiadana w domu, jak
i srodki znajdujace
sie na rachunkach bankowych, a takze
jbedace w dyspozycji osob trzecich np. udzielone pozyczki) *
- srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej:
1.000.USD
*
500.EUR
*
(podac
zarowno
znajdujace
gotowke
posiadana
w domu,
sie na rachunkach bankowych,
jak
i
srodki
a takze bedace w
dyspozycji osob trzecich np. udzielone pozyczki)
- papiery wartosciowe:
obligacje Skarbu Panstwa szt. 22 zakupione w roku 2000 za^
kwote: kwote 12.000zl, akcje spolek gieldowych (podac ilosc,
wartosc nabycia, rok nabycia i emitenta akcji) *
*zaznaczyc czy stanowi to wspolnosc malzenska czy tez majatek
odrebny skladajacego oswiadczenie
II.
l.Dom o powierzchni: 120 m2, o wartosci: 250.000 zl, nabyty w
roku
1997
(kwota
nabycia
i
rok nabycia,
a
takze
forma
nabycia) - np. zakup, spadek, darowizna, zamiana; w przypadku
otrzymania w drodze spadku lub darowizny wartosc rynkowa z
dnia nabycia, w przypadku zamiany kwota stanowiaca zaplacona
roznice wartosci, w przypadku budowy indywidualnej wysokosc
poniesionych
faktycznie
wydatkow
do
konca
roku
dot^
oswiadczenia
tytul prawny: (nr aktu notarialnego badz decyzji zezwolema
na budowe)*
2.Mieszkanie o powierzchni:
60 rf,
o wartosci:
120.000—zlj_
nabyte w roku 1997. (kwota nabycia i rok nabycia,
a takze
forma nabycia) - np. zakup, spadek, darowizna, zamiana; w^
przypadku otrzymania w drodze spadku lub darowizny wartosc
rvnkowa z dnia nabycia, w przypadku zamiany kwota stanowiaca
w
zaplacona roznice wartosci, w przypadku budowy indywidualnej
wysokosc poniesionych faktycznie wydatkow do konca roku dot.
oswiadczenia
tytul prawny: spoldzielcze wlasnosciowe prawo do lokalu, (nr
aktu notarialnego badz decyzji zezwolenia na budowe ...)*
Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: rolne, ogrodnicze, hodowla, inne
powierzchnia: 2 ha
o wartosci: kwota nabycia i rok nabycia, oraz forma nabycia,
np. zakup, spadek darowizna itp.
rodzaj zabudowy: podac budynki gospodarczo-produkcyjne
tytul prawny: nr aktu notarialnego*
Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychod i
dochod w wysokosci: kwota przychodu to kwota osiagnieta ze
sprzedazy
produkcj i
osiagnietej
z
tego
gospodarstwa;
( nalezy tu rowniez uwzglednic dotacje otrzymane ze srodkow
Unii Europejskiej )
Inne nieruchomosci:
powierzchnia: dzialki budowlane, rekreacyjne, domy mieszkalne,
letniskowe, obiekty produkcyjno handlowe i ich powierzchnia
o wartosci: kwota nabycia i rok nabycia oraz forma nabycia,
np. zakup, zamiana, spadek, darowizna itp.
tytul prawny: nr aktu notarialnego *
*zaznaczyc czy stanowi to wspolnosc malzenska czy tez majatek
odrebny skladajacego oswiadczenie
III.
1. Posiadam udzialy w spolkach handlowych z udzialem gminnych
osob prawnych lub przedsiebiorcow, w ktorych uczestnicza
takie osoby - nalezy podac liczbe i emitenta udzialow:
np. 20 udzialow w XYZ spolka z o.o. (podac siedzibe spolki)
nabyte w roku 2001,
w przypadku przedsiebiorcy
(osoby
fizycznej)
gdzie siedziba firmy jest adres zamieszkania
podac ten adres,
ewentualnie
NIP
udzialy te stanowia pakiet wiekszy niz 10% udzialow w
spolce:
nie
Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochod w
wysokosci: dochodu nie osiagnalem
2. Posiadam udzialy w innych spolkach handlowych - nalezy
podac liczbe i emitenta udzialow:
Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochod w
wysokosci :
» '
IV.
1. Posiadam akcje w spolkach handlowych z udzialem gminnych
osob prawnych lub przedsiebiorcow, w ktorych uczestnicza
takie osoby - nalezy podac liczbe i emitenta akcji: np. 80
akcji
PPU „NOWAK" (podac siedzibe) nabyte w roku 2002, w
przypadku przedsiebiorcy (osoby fizycznej) gdzie siedziba
firmy jest adres zamieszkania podac ten adres, ewentualnie
NIP
akcje te stanowia pakiet wiekszy niz 10% akcji w spolce: ..
np. tak (18 frj
Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochod w
wysokosci: dochodu nie osiagnalem
2. Posiadam akcje w innych spolkach handlowych - nalezy podac
liczbe i emitenta akcj i:
Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochod w
wysokosci:
V.
Nabylem(am) (nabyl moj malzonek, z wylaczeniem mienia
przynaleznego do jego majatku odrebnego)* od Skarbu Pahstwa,
innej pahstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu
terytorialnego, ich zwiazkow lub od komunalnej osoby prawnej
nastepujace mienie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu -
nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo: np. dom do
rozbiorki na dzialce o pow.
1.200 m2 , w roku 1999 od Urzedu
Gminy Warka **
ciagnik C-360, w roku 2002 ***
*
niepotrzebne skreslic
**
w przypadku nieruchomosci odniesc do punktu II
*** w przypadku innego mienia (maszyny i urzadzenia) podac jego
wartosc
VI.
1. Prowadze dzialalnosc gospodarcza (nalezy podac forme prawna
i przedmiot dzialalnosci): podac nazwe firmy lub firm, np.
uslugi transportowe, handel; w przypadku
prowadzeniu kilku
firm podac dane odrebnie dla kazdej z tych firm
tak.
- osobiscie
w
przypadku
spolki
jawnej
wspolnikow
Z tego tytulu osiagnalem(elam)
podac
imiona
i
nazwiska
w roku ubieglym przychod
i dochod w wysokosci: *
* poz. 47 i 135, ewentualnie 90 i 136 z PIT-36, w przypadku
ryczaltu
podac
kwote
przychodu
i
oszacowac
dochod,
w
przypadku karty podatkowej oszacowac przychod i dochod
2. Zarzadzam dzialalnoscia gospodarcza* lub jestem
przedstawicielem* pelnomocnikiem* takiej dzialalnosci (nalezy
podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci): podac nazwe
firmy lub firm; w przypadku kilku firm podac dane odrebnie
dla kazdej z tych firm
nie
- osobiscie
wspolnie
nazwiska
z
innymi
osobami
jezeli
tak
podac
imiona
i
osob
Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochod
w wysokosci:
* niewlasciwe skreslic
VII.
W spolkach handlowych (nazwa, siedziba spolki)
jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy):
jestem czlonkiem rady nadzorczej
(od kiedy): .
jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy)
Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochod
w wysokosci:
VIII.
Inne dochody osiagane z tytulu zatrudnienia lub innej
dzialalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzyskiwanych
z kazdego tytulu:*
nalezy wykazac wszystkie dochody w tym rowniez z wynagrodzenia,
renty,
emerytury,
a
takze z innych tytulow np.
najmu,
dzierzawy,
diet, alimentow, ryczaltu za sprawowanie funkcji publicznych,
w tym takze nie podlegajace opodatkowaniu lub w kwocie wolnej od
opodatkowania,
poza
dochodami
punktach tego oswiadczenia.
wykazanymi
we
wczesniej szych
* zgodnie z art. 2 Ah ust.l pkt 2 ustawy „gminnej",
ust.lpkt 2 ustawy „powiatowej" i art. 27c ust.l pkt
"wojewodzkiej" nalezy podac takze kwote wynagrodzenia.
art. 25c
2 ustawy
IX.
Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10.000 zlotych (w
przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac marke, model i
rok produkcji): podac rok nabycia, nalezy wykazac tez skladniki
mienia ktore stanowia wlasnosc ale wykorzystywane sa vlprowadzonej
dzialalnosci.
u
X.
Zobowiazania pieniezne o wartosci powyzej 10.000 zlotych, w tym
zaciagniete kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly
udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, w jakiej
wysokosci) : np. kredyt mieszkaniowy w PKO BP z roku 2001 w
wysokosci 140.000 zl, udzielony na 5 lat, na koniec roku 2004
stan zadluzenia wynosi 80.000 zl,*
pozyczka od Jana Kowalskiego w wysokosci 35.000 zl z roku
2002, udzielona na 3 lata, na koniec roku 2004 stan zadluzenia
wynosi 20.000 zl,*
pozyczka z zakladu pracy itp.*
*
podac
stan
zadluzenia
na
koniec
roku
ktorego
dotyczy
oswiadczenie.
UWAGA w przypadku braku miejsca na druku oswiadczenia maiatkowego nalezy zafaczyc
dodatkowa karte z zaznaczeniem, ktorego punktu oswiadczenia dotvcza dane
uzupeinione na tej karcie.
<s
CZSSC B
Adres zamiesskania osoby skiada^cej oswiaooZenie:
£3SY££SJ* 'nle™h°»°^ 'w^enionyohVpunfcoie B
iJ-2 l°aggg*gnii SQ?) r;,,i ,,7—^t-t ,
rT
:
-;—r-
—
>-^^a,.yuJdJ
pOC
-^^-JEies^ka^T^^J^-
Prawdy ^.rKarrpoSw^r^o^?
3ro2i Kara X^S^^T"^ ^ "t*3»i"
(miejscowosc, data)
(podpis)
Wskazowki dla przyjmujacych oswiadczenia:
1. Oswiadczenie majatkowe winno zawierac date wplywu do urzedu,
2. Zwrocic uwag? na pierwsza^ strong oswiadczenia, czy skladaja^cy zaznaczyl form?
wlasnosci tj. malzeiiska wspolnosc majqtkowa czy majqtck odr^bny,
3. Sprawdzic, czy wszystkie pozycje sq. wypelnione, ze szczegolnym zwroceniem
uwagi:
- na czeic A II pkt 1, 2, 3 i 4 - jezeli podajemy nieruchomosci, w szczegolnosci
gospodarstwo rolne - musimy wypelnic wszystkie pola,
- na czeic VI 2 - w przypadku wypelnienia czesci dotyczacej prowadzenia
dzialalnosci gospodarczej nalezy podac: form? prowadzenie dzialalnosci oraz
przychod i dochod osiajmi^ty z dzialalnosci.
4. Sprawdzic, czy do oswiadczenia dolaczono kserokopie zeznan podatkowych.
5. Sprawdzic, czy zostaly wykazane wszystkie adresy miejsca polozenia
nieruchomosci wymienionych w cz?sci A pkt II oswiadczenia.
Najczesciej pope.niane bledy:
1. Oswiadczenie skladane jest na okreslony dzieh, najcz?sciej jest to 31.12 ubieglego roku-z
tego wzgl?du w tresci oswiadczenia nie powinny bye ujawniane skladniki majatku nabytego
pozniej tj. w okresie od stycznia do dnia skladania oswiadczenia oraz nalezy ujawnic te
skladniki majajku, ktore zostaly w w/w okresie zbyte.
2. W cz?sci II oswiadczenia nalezy wykazac: pkt 1 - dom, pkt 2 - mieszkanie, pkt 3 gospodarstwo rolne, pkt 4 - inne nieruchomosci.
Najwi?cej bl?dow wyst?puje w pkt 3 dotyczacym gospodarstwa rolnego. Osoby skladajace
oswiadczenia nie podaja^dochodu i przychodu z gospodarstwa rolnego - nalezy podac dwie
kwoty ( zdarzaja^ si? skreslenia), w przypadku nie osiqgania przychodu/dochodu z tego tytulu
nalezy wpisac: „nie osiajmajem".
3. Cz?sto powierzchnia nieruchomosci nie jest zgodna z powierzchnia^ wykazan^ w
poprzednim oswiadczeniu. Duzo nieprawidlowosci wyst?puje w wartosciach nieruchomosci
tzn. jednego roku wartosc jest znacznie podwyzszana, zas w nast?pnym roku obnizana - brak
spojnosci w skladanych oswiadczeniach.
4. W pkt 4 dotyczacym innych nieruchomosci cz?sto nie wykazywana jest dzialka, na ktorej
pobudowany jest dom. W przypadku podania kilku nieruchomosci nalezy wykazac
powierzchni?, wartosc i tytul prawny odr?bnie dla kazdej wymienionej nieruchomosci, cz?sto
podawana jest np. wartosc lacznie. Nalezy tez podac w cz?sci B oswiadczenia dokladne
adresy wymienionych nieruchomosci, zeby jasno wynikalo, ktora nieruchomosc gdzie jest
polozona. Wi?kszosc bl?dow popelnianych przy wypelnianiu tego punktu oswiadczenia
wynika z niedokladnosci, jak rowniez z tego powodu, iz skladaja^cy oswiadczenie nie
porownuje danych, jakie podal w oswiadczeniu za rok poprzedni.
5. W pozyeji Inne dochody wpisywane sa^przychody.
6. W pozyeji Zobowiazania pieni?zne wpisywane sa^ kwoty kredytu zaciajmi?tego, a nie stan
zobowia^zah na dzieh skladania oswiadczenia - brak pelnej informacji.
7. W cz?sci B nieprawidlowa kolejnosc adresow oraz brak pelnych informacji - najwi?cej
nieprawidlowosci.
8. Nieuwzgl?dnianie w oswiadczeniach sporzadzanych za okres nast?pny uwag podanych
przez Urzad Skarbowy po przeprowadzonej analizie, przeslanej radzie gminy, powiatu.
9. Bardzo cz?sto do oswiadczenia nie jest dolaczona kserokopia zeznania rocznego: PIT-28,
PIT-36, PIT-36L, PIT-37, PIT-38, PIT-40 lub PIT-40A.
10. Rolnicy cz?sto nie wykazuja^maszyn i urzadzeh rolniczych o wartosci powyzej 10.000 zl
11. Nie wszyscy rolnicy wykazuja^ w cz?sci VIII oswiadczenia: Inne dochody doplat
uzyskanych do gospodarstwa rolnego oraz otrzymywanych rent strukturalnych.