Pobierz wniosek

Wrocław, dnia................................r.
Wniosek o przeprowadzenie mediacji
(dla konsumentów)
Wnoszę o przeprowadzenie postępowania mediacyjnego przez mediator Dagnę Dzidowską,
Dzidowską między:
Konsumentem:...........................................................................................................................................
Konsumentem:
zamieszkałą/ym w ..............................................ul. ..................................................................................
a
Przedsiębiorcą:
Przedsiębiorcą
….................................................................................................................................................................
z siedzibą w .......................................................ul. ..................................................................................
NIP: ....................................................................nr KRS: .........................................................................
reprezentowanym przez:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
w sprawie o (proszę o zwięzłe opisanie, czego dotyczy spór) .........................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Spór wynikł na tle umowy o ……..................................................................................................................
Zawartej bezpośrednio /za pośrednictwem Internetu (proszę wybrać właściwą opcję), dnia.........................
Wartość przedmiotu sporu wynosi (należy określić tylko w przypadku sporu o prawa majątkowe):
..................... PLN (słownie: ....................................................................................................................)
Wyrażam zgodę na to, by mediator powiadomił drugą stronę o złożonym przeze mnie wniosku i
uzyskał jej zgodę na rozpoczęcie procedury mediacyjnej.
Oświadczam, że zapoznałem się Regulaminem Prowadzenia Mediacji i wyrażam zgodę na pokrycie
kosztów mediacji, w tym opłaty rejestracyjnej, zgodnie z jego treścią.
……………….......................
/podpis strony wnioskującej /
Dane kontaktowe konsumenta:
imię i nazwisko .......................................................
adres korespondencyjny: .......................................
................................................................................
telefon: ....................................................................
e-mail: .....................................................................
Dane kontaktowe przedsiębiorcy:
nazwa: ..............................................................
siedziba: ...........................................................
…........................................................................
telefon: ..............................................................
e-mail: ...............................................................
Załączniki:
1.
Upoważnienie do przetwarzania danych osobowych konsumenta
2.
Dokumenty uzasadniające wniosek o przeprowadzenie mediacji ( np. umowa o mediację lub
inny dokument, w którym strony zobowiązały się poddać konkretny spór pod mediację, itp.)
........................................................................................................................................
Dagna Dzidowska
mediator sądowy, prawnik
Tel. 503 099 412
www.mediacje-dzidowska.pl
e-mail: [email protected]
ul. Krasińskiego 15a/7, 50-449 Wrocław