FORMULARZ REKRUTACYJNY NA STUDIA I

NR AKT (Wypełnia punkt
rekrutacyjny)
FORMULARZ REKRUTACYJNY NA STUDIA I - GO STOPNIA
(LICENCJACKIE, INŻYNIERSKIE)
Proszę o przyjęcie mnie na studia w roku akademickim 2013/2014.
 STACJONARNE
FORMA STUDIÓW : *
 NIESTACJONARNE
Warunkiem utworzenia poszczególnych ścieżek kształcenia jest zebranie min. 60 osobowej grupy.
Ważne dla kandydata: dane z części A. formularza należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami wpisując każdą literę w osobną kratkę. Uprzedza się o
odpowiedzialności karnej z art. 233 kk. za podanie nieprawdziwych danych.
*
*
Administracja
Bezpieczeństwo wewnętrzne
*
Dziennikarstwo i komunikacja społeczna
Grafika komputerowa w mediach (na kierunku
Dziennikarstwo i komunikacja społeczna)
*
Ekonomia
*
Biznes międzynarodowy (na kierunku Ekonomia)
*
ŚCIEŻKI
Finanse i rachunkowość
DOKŁADNIE JEDNEJ
MOŻLIWOŚCI:
*
Logistyka (studia inżynierskie)
KSZTAŁCENIA –
PROFIL
Filologia (Filologia angielska)
PRAKTYCZNY:
PROSZĘ O WYBRANIE
Informatyka (studia inżynier.) – (limit
miejsc: 147 dotyczy studiów stacjonarnych)
*
Specjalność tłumaczeniowa
z językiem chińskim (na kierunku Filologia)
*
*
Programowanie (na kierunku Informatyka
*
– tylko studia stacjonarne
*
Informatyka i ekonometria
*
Fizjoterapia
*
Kosmetologia
*
Zdrowie publiczne
*
*
Turystyka i rekreacja
A.
PŁEĆ: *

KOBIETA

DANE PERSONALNE
MĘŻCZYZNA
OBYWATELSTWO:
PESEL
NARODOWOŚĆ:
NAZWISKO:
PIERWSZE IMIĘ:
DRUGIE IMIĘ:
MIESJCE URODZENIA:
DATA URODZENIA
(DD-MM-YYYY):
-
-
-
-
KRAJ URODZENIA:
IMIĘ OJCA
IMIĘ MATKI
NAZWISKO PANIEŃSKIE
SERIA I NR DOWODU
OSOBISTEGO (LUB PASZPORTU)
PASZPORTEM MOGĄ SIĘ LEGITYMOWAĆ TYLKO OBCOKRAJOWCY
DATA WYDANIA
(DD-MM-YYYY):
KRAJ WYDANIA
PASZPORTU
ORGAN WYD. DOWÓD OSOBISTY:
Potwierdzam zgodność danych z dowodem osobistym:
Punkt rekrutacyjny (miejscowość): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
czytelny podpis osoby przyjmującej dokumenty
*) właściwe zaznaczyć znakiem „”
*
NR AKT (Wypełnia punkt
rekrutacyjny)
B.
C.
ADRES ZAMIESZKANIA
ADRES KORESPONDENCYJNY
(WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU, GDY JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA )
ULICA/NR DOMU/ NR MIESZKANIA
ULICA/NR DOMU/ NR MIESZKANIA
KOD POCZTOWY
KOD POCZTOWY
MIEJSCOWOŚĆ/ NR DOMU
MIEJSCOWOŚĆ/ NR DOMU
POCZTA
POCZTA
POWIAT
POWIAT
WOJEWÓDZTWO
WOJEWÓDZTWO
TELEFON
TELEFON
E-MAIL
D.
MIEJSCE ZAMIESZKANIA
E-MAIL
 MIASTO
 WIEŚ
Odległość od miejsca zamieszkania do Uczelni (km)…………….
E.
CZY POSIADASZ ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI.
 TAK
 NIE
JEŻELI TAK, TO DO PODANIA PROSZĘ DOŁĄCZYĆ ORZECZENIE
UWAGA: Dotyczy tylko osób ubiegający się o przyjęcie na kierunek Filologia (filologia angielska) z wyłączeniem kandydatów na specjalność
tłumaczeniową z językiem chińskim. Kandydaci dokonują wyboru drugiego języka (powinna być to kontynuacja nauki języka ze szkoły średniej).
F.
 J. NIEMIECKI
WYBÓR LEKTORATU
G.
 J.ROSYJSKI
UKOŃCZONA SZKOŁA ŚREDNIA
PEŁNA NAZWA SZKOŁY
(NP.ZESPÓŁ SZKÓŁ):
TYP SZKOŁY
(NP. LO, LT, LZ, TM, LE):
ADRES SZKOŁY
(ULICA, KOD POCZTOWY):
MIEJSCOWOŚĆ:
NR ŚWIADECTWA DOJRZAŁOŚCI:
ROK UKOŃCZENIA:
DATA WYSTAWIENIA
ŚWIADECTWA (DD-MM-YYYY):
H.
 NIE
DOTYCZY

KAT. A
STOSUNEK DO SŁUŻBY WOJSKOWEJ *

KAT. B
NR KSIĄŻECZKI WOJSKOWEJ:
I.
PODSTAWOWE ŹRÓDŁO UTRZYMANIA RODZINY:
J.
CZY TRENOWAŁ/A PAN/I DYSCYPLINY SPORTOWE?: *
K.
JEŚLI TAK, TO JAKIE ?
DODATKOWE UMIEJĘTNOŚCI/ AKTYWNOŚCI/PASJE
(np.: taniec, fotografia, podróże, itp.)


KAT. D

KAT. E
REZERWA
PRZYNALEŻNOŚĆ DO WKU,
MIEJSCOWOŚĆ:
 TAK
 NIE
DO PODANIA DOŁĄCZAM:
1. Kserokopię świadectwa ukończenia szkoły średniej oraz świadectwa
2.
3.
4.
5.
dojrzałości. (Oryginał lub odpis do wglądu przy składaniu
dokumentów).
2 fotografie (kolor, białe tło, ciemne okrycie), w tym aktualną
fotografię, zgodną z wymaganiami stosowanymi przy wydawaniu
dowodów osobistych,
Zaświadczenie lekarskie od lekarza medycyny pracy –wymagane jest
od kandydatów ubiegających się o przyjęcie na Fizjoterapię,
Kosmetologię, Zdrowie Publiczne. Zaświadczenie powinno być ważne
na okres trwania studiów wraz z adnotacją na zaświadczeniu
o wybranej kierunku i wybranej specjalności.
Zaświadczenie powinno być wystawione w roku bieżącym.
Kserokopię dowodu osobistego ( lub paszportu – dla obcokrajowców),
oryginał do wglądu.
Kserokopię pokwitowania wpisowego i opłaty rekrutacyjnej
wniesionego na konto:
PeKaO S.A. II/O Rzeszów nr 86124026141111000039633628
ZGADZAM SIĘ NA WPROWADZANIE DO BAZY I PRZETWARZANIE MOICH
DANYCH OSOBOWYCH NA POTRZEBY WSIIZ I KLUBU ABSOLWENTA ORAZ
WYRAŻAM ZGODĘ NA DORĘCZENIE PISM,WNIOSKÓW I POWIADOMIEŃ ZA
POMOCĄ WIRTUALNEJ UCZELNI ORAZ ZA POMOCĄ UCZELNIANEJ POCZTY
ELEKTRONICZNEJ, ZA WYJĄTKIEM DECYZJI O SKREŚLENIU Z LISTY STUDENTÓW
..........................................................................................................................
PODPIS KANDYDATA
PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, ŻE W PRZYPADKU REZYGNACJI ZE STUDIÓW PO 31.O7.2013 R. WPŁACONE WPISOWE
NIE ZOSTANIE MI ZWRÓCONE.
Miejscowość: ………………..…… , dnia………………… 2013 r.
…………..………………………
PODPIS KANDYDATA
*) właściwe zaznaczyć znakiem „”
NR AKT (Wypełnia punkt
rekrutacyjny)
PROTOKÓŁ POSTĘPOWANIA KWALIFIKACYJNEGO
STUDIA I-GO STOPNIA (LICENCJACKIE, INŻYNIERSKIE)
……………………………………………………………………
(Imię i nazwisko kandydata)
(wypełnia Komisja Rekrutacyjna)
DATA
KOD OSOBY
DECYZJA
DATA
DECYZJI
Złożenie dokumentów
Zmiana formy studiów
Rezygnacja przed zakończeniem
postępowania kwalifikacyjnego
Decyzja komisji rekrutacyjnej
Odbiór dokumentów/rezygnacja
Punktacja wg. „Nowej” matury
Procent
Przedmiot
Punktacja wg. „Starej” matury
Punkty
Przedmiot
Ocena
Punkty
1. Język polski


1. Matematyka
Poziom podstawowy
Poziom rozszerzony
2. Język obcy
2. Język polski
………………………………………………..


3. Historia
Poziom podstawowy
Poziom rozszerzony
4. Język
obcy…………………………………………….
3. Matematyka


5a. Geografia
5b. Fizyka
Poziom podstawowy
Poziom rozszerzony
5c. Biologia lub chemia
5d. Wiedza o społeczeństwie
4. Przedmiot wybrany
6. Matura
z………………………………………………….
7. Matura
z………………………………………………….
…………………………………………………
 Poziom podstawowy
 Poziom rozszerzony
Suma:
Suma:
……………………………………………………………………………………
(Podpis osoby wypełniającej protokół)
Decyzja Komisji Rekrutacyjnej: Przyjęty/ Nie przyjęty na studia
Rzeszów, dnia……………………………………..2013r.
………………………………………………………...
(Podpis Przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej)
POTWIERDZENIE ZWROTNEGO ODBIORU DOKUMENTÓW:
……………………………………………………., dnia………………………......2013r.
…………………………………………………………………..
Podpis kandydata
NR AKT (Wypełnia punkt
rekrutacyjny)
Prosimy o wypełnienie ankiety, której wyniki pozwolą na jak najlepsze dopasowanie kanałów informacyjnych do kandydatów.
1.
Jakie były powody wyboru przez Ciebie Wyższej Szkoły Informatyki i Zarządzania (WSIiZ)?
(wstaw X w polu z wybraną odpowiedzią dla każdego powodu)
możliwość znalezienia pracy po ukończeniu studiów na tej uczelni
interesujący mnie kierunek studiów
interesująca mnie specjalność
możliwość otrzymania stypendium
działalność studencka, możliwość rozwijania zainteresowań
odpowiednia wysokość czesnego
odpowiednia odległość od miejsca zamieszkania
międzynarodowość uczelni (wyjazdy, studenci z zagranicy)
poziom wykładowców
miejsce uczelni w rankingach
łatwość studiowania
opinie rodziców
opinie znajomych
nie dostałem/łam się na wymarzoną uczelnię
inne (jakie?) ……………………………….
2.
raczej tak
ani tak,
ani nie
raczej nie
zdecydowanie
nie
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
w ogóle o tym
nie myślałem/
myślałam
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
Które z poniższych czynników miały, a które nie miały wpływu na podjęcie decyzji o wyborze WSIiZ?
(wstaw X w polu z wybraną odpowiedzią dla każdej formy)
zdecydowanie
wpłynęło na
moją decyzję
Dni Otwarte w siedzibie WSIiZ
wykłady, seminaria, debaty, warsztaty w WSIiZ
wizyta w punkcie rekrutacyjnym WSIiZ
prezentacja WSIiZ w Twojej szkole
targi edukacyjne
„Ciekawa lekcja” prowadzona przez
pracowników WSIiZ w Twojej szkole
Warsztaty „Czas na karierę” w WSIiZ
rankingi uczelni wyższych
strona internetowa WSIiZ
informator WSIiZ
portale edukacyjne
reklama
inne (jakie?) ……………………….
3.
zdecydowanie
tak
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
ani wpłynęło,
ani nie
wpłynęło na
moją decyzję
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|1
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|1
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|1
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|1
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
raczej
wpłynęło na
moją decyzję
raczej nie
wpłynęło na
moją decyzję
zdecydowanie nie
wpłynęło na moją
decyzję
nie spotkałem/
spotkałam się z
tym
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
Czy odwiedzałeś/łaś punkty rekrutacyjne WSIiZ poza siedzibą uczelni?
(wstaw X w polu z jedną wybraną odpowiedzią)
|__|1
Tak, w miejscowości……........................................................................................................................................................................
|__|2
Nie, ponieważ:
|__|2_1
Jestem z Rzeszowa
|__|2_2
Punkt rekrutacyjny w Rzeszowie był najbliżej
|__|2_3
Nie wiedziałem/łam o istnieniu takiego punktu
|__|2_4
Inny powód, jaki? ...........................................................................................................................................................................
4.
Jak oceniasz poniższe formy promocji WSIiZ?
(wstaw X w polu z wybraną odpowiedzią dla każdej formy)
zdecydowanie
dobrze
informator uczelni
stoisko na targach edukacyjnych
gadżety reklamowe (koszulki, długopisy,
podkładki, itp.)
billboardy
Plakaty na słupach ogłoszeniowych
strona internetowa uczelni
profil na Facebooku
citylight (reklama na przystankach i
przejściach dla pieszych)
reklama w radiu
reklama na telebimach/telewizorach w
szkołach
plakaty w autobusach
ogłoszenie w prasie
inne (jakie?)
……………………………………
raczej dobrze
ani dobrze, ani
źle
raczej źle
zdecydowanie źle
|__|1
|__|1
|__|2
|__|2
|__|3
|__|3
|__|4
|__|4
|__|5
|__|5
nie spotkałem/
spotkałam się z
tą formą
promocji
|__|0
|__|0
|__|1
|__|2
|__|3
|__|4
|__|5
|__|0
|__|1
|__|2
|__|3
|__|4
|__|5
|__|0
|__|1
|__|1
|__|2
|__|2
|__|3
|__|3
|__|4
|__|4
|__|5
|__|5
|__|0
|__|0
|__|1
|__|2
|__|3
|__|4
|__|5
|__|0
|__|1
|__|2
|__|3
|__|4
|__|5
|__|0
|__|1
|__|2
|__|3
|__|4
|__|5
|__|0
|__|1
|__|1
|__|2
|__|2
|__|3
|__|3
|__|4
|__|4
|__|5
|__|5
|__|0
|__|0
|__|1
|__|2
|__|3
|__|4
|__|5
|__|0
NR AKT (Wypełnia punkt
rekrutacyjny)
5.
Które z poniższych haseł kojarzysz z Wyższą Szkołą Informatyki i Zarządzania w Rzeszowie?
|__|1
|__|2
|__|3
|__|4
|__|5
|__|6
|__|7
|__|8
(wstaw X w polu z jedną wybraną odpowiedzią)
Każdego studenta traktujemy indywidualnie. Bo każdy jest wyjątkowy.
Nadajemy studiom barw
Ludzie zdolni do wszystkiego
Kształcimy praktycznie
Sięgaj po więcej
Wejdź na wyższy poziom
Poczuj chemię
Nie pamiętam hasła reklamowego WSIiZ
6.
Czy składałeś/łaś w tym roku podanie o przyjęcie także na inną uczelnię niż WSIiZ?
|__|1 Tak, na jaką? ……………………………………………………………………………
|__|2 Nie, WSIiZ był jedyną uczelnią, na którą składałem/łam dokumenty
7.
Czy masz już jakieś doświadczenia związane ze studiowaniem?
|__|1 Tak, studiowałem już wcześniej
|__|2 Nie
Płeć: |__|1 kobieta |__|2 mężczyzna
Wiek: ………………
Narodowość: ………………………………………………
Województwo: …………………………………………………….
Miejsce zamieszkania: |__|1 Rzeszów |__|2 miasto inne niż Rzeszów |__|3 wieś
Wybrany kierunek studiów:
|__|1 Administracja
|__|2 Aviation Management
|__|3 Bezpieczeństwo wewnętrzne
|__|4 Biznes międzynarodowy
|__|5 Dziennikarstwo i komunikacja społeczna
|__|6 Ekonomia
|__|7 Filologia angielska
|__|8 Finanse i rachunkowość
|__|9 Fizjoterapia
|__|10 Grafika komputerowa w mediach
|__|11 Informatyka
|__|12 Informatyka i ekonometria
|__|13 Kosmetologia
|__|14 Logistyka
|__|15 Pilotaż i przewodnictwo turystyczne
|__|16 Programowanie
|__|17 Turystyka i rekreacja
|__|18 Zdrowie publiczne
Wybrany tryb studiów: |__|1 stacjonarny |__|2 niestacjonarny