Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia na podstawie
Transkrypt
Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia na podstawie
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA UPRAW OD ZDARZEē LOSOWYCH (OWU 27) UBEZPIECZAJĄCY: Nazwisko i imiĊ/nazwa: ................................................................................................... PESEL / Regon ** |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Adres zamieszkania: |_|_||_|_|_| ................................................................................................................ .................................... kod pocztowy ......................................... gmina adres e-mail UBEZPIECZONY: Nazwisko i imiĊ/nazwa .......................................................................................................... PESEL / Regon ** |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Adres zamieszkania: |_|_||_|_|_| ................................................................................................................ ................................... ............................................ kod pocztowy adres e-mail gmina MIEJSCE UBEZPIECZENIA - adres: |_|_||_|_|_| .................................................................................................................. ............................................ kod pocztowy gmina OKRES UBEZPIECZENIA: od dnia~ D~ D~~ M~ M~~ R~ R~ R~ R~ do dnia ~ D~ D~~ M~ M~~ R~ R~ R~ R~ PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA: I. Ubezpieczenie plonów lub roĞlin upraw gruntowych od zdarzeĔ losowych Przedmiotem ubezpieczenia moĪe byü plon lub roĞliny nastĊpujących upraw: 1) buraków pastewnych, roĞlin ozdobnych, roĞlin motylkowych drobnonasiennych, zióá, lnu, konopi, roĞlin energetycznych oraz roĞlin oleistych za wyjątkiem upraw rzepaku i rzepiku – od skutków gradobicia, powodzi, przymrozków wiosennych; 2) lnu i konopi – od skutków huraganu; 3) traw áąk i pastwisk – od skutków powodzi; 4) zbóĪ, rzepaku i rzepiku - od skutków ognia. Rodzaj uprawy lub nasadzeĔ i odmiana Zakres ubezpieczenia (ryzyka) Nr dziaáki Klasa gleby Liczba plonów uzyskiwanych w okresie ubezpieczenia ……. ; Areaá [ha] WydajnoĞü [dt/ha] lub obsada [szt/ha] jeden plon to: 1) Cena [zá/dt] lub [zá/szt] Suma ubezpieczenia [zá na jeden ha] Suma ubezpieczenia [zá] masa ................ kg; 2) wartoĞü ................ zá II. Ubezpieczenie plonów od ognia w trakcie technologicznego procesu suszenia Przedmiotem ubezpieczenia moĪe byü plon: tytoniu, chmielu, zióá. Rodzaj plonu [roĞlina] Areaá [ha] WydajnoĞü [dt/ha] Cena [zá/dt] Suma ubezpieczenia [zá] Uprawa …………………..… zostaáa ubezpieczona w TUW „TUW” od ryzyka ………………….….. – polisa nr …………..…….…………....… Liczba suszarni ……. ; liczba wsadów (suszu) ……. /suszarniĊ; jeden wsad (suszu) to: 1) masa ........... kg; 2) wartoĞü ............... zá WN-06.01 III. Ubezpieczenie plonów lub roślin upraw prowadzonych w szklarniach lub tunelach foliowych Przedmiotem ubezpieczenia może być plon lub rośliny upraw warzyw, roślin ozdobnych, ziół oraz rozsada roślin: 1) od skutków zdarzeń losowych (gradobicia, przymrozków wiosennych, powodzi, huraganu, ognia, podtopienia, eksplozji, obsunięcia się ziemi, tąpnięcia, lawiny, upadku statku powietrznego, uderzenia pioruna, opadów śniegu); 2) od skutków wymarznięcia − ubezpieczenie możliwe pod warunkiem zawarcia umowy od zdarzeń losowych. Rodzaj uprawy i odmiana Zakres ubezpieczenia Pozycja szklarni lub tunelu na szkicu Wydajność [kg] lub obsada [szt.] Areał [m2] Liczba plonów uzyskiwanych w okresie ubezpieczenia ……. ; Szkic położenia szklarni lub tuneli foliowych: jeden plon to: 1) Cena [zł/kg lub zł/szt.] Suma ubezpieczenia [zł] masa − ................ kg; 2) wartość − ............... zł N↑ ZNIŻKI / ZWYŻKI SKŁADKI: 1) zawarta w TUW „TUW” umowa ubezpieczenia budynków wchodzących w skład gospodarstwa rolnego: 2) płatność składki: * jednorazowa, * w 2 ratach; 3) wypłacone odszkodowanie w okresie 12 miesięcy poprzedzających zawarcie umowy ubezpieczenia: ZAŁĄCZONE DODATKOWE DOKUMENTY: 1) wykaz/szkic* działek * tak ……………. szt. (liczba załączników), 2) kopia ortofotomapy * tak ……………. szt. (liczba załączników), 3) protokół z lustracji upraw * tak ……………. szt. (liczba załączników), 4) zdjęcia z lustracji upraw * tak ……………. szt. (liczba załączników), 5) inne (jakie?): * * * * * tak, * nie; * tak, * nie. nie; nie; nie; nie; ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................................... ………………………………………………………………………………………………………………................................…………………………………............... INNE INFORMACJE I UWAGI (m.in. że uprawy rolne są objęte realizacją konkretnych programów rolno-środowiskowych, itp.): ………………………………………………………………………………………………………………................................………………………………….................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Na podstawie art. 815 kodeksu cywilnego podanie informacji wymaganych do zawarcia umowy ubezpieczenia jest obowiązkowe. Oświadczam, że: 1) przed zawarciem umowy ubezpieczenia upraw zostały mi doręczone i zapoznałam/em się z „Ogólnymi warunkami ubezpieczenia upraw od zdarzeń losowych”, obowiązującymi w dniu złożenia niniejszego wniosku; 2) potwierdzam, że zapoznałam/em się z treścią pełnomocnictwa przedłożonego przez osobę zawierającą w imieniu Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych ,,TUW” umowę ubezpieczenia; 3) przed złożeniem niniejszego wniosku nie wystąpiły zdarzenia wpływające negatywnie na przewidywany plon lub rośliny uprawne; 4) uprawy nie są położone między ciekiem wodnym a wałem przeciwpowodziowym lub na terenach zalewowych – dotyczy ryzyka powodzi; 5) podane we wniosku informacje są zgodne z prawdą i podane zostały według mojej najlepszej wiedzy; 6) przyjmuję do wiadomości, że podanie niezgodnych z prawdą informacji może spowodować skutki prawne określone w kodeksie cywilnym i konsekwencje wynikające z ww. ogólnych warunków ubezpieczenia; 7) do ubezpieczenia podałam/em cały areał danej uprawy, uprawianej w gospodarstwie rolnym; 8) zobowiązuję się niezwłocznie poinformować Towarzystwo o wszystkich zmianach w podanych powyżej danych, jeśli takie wystąpią przed zawarciem umowy ubezpieczenia lub w czasie jej trwania; 9) wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody** na otrzymywanie drogą elektroniczną informacji i oświadczeń związanych z wykonaniem zawartych przeze mnie umów ubezpieczenia. * − właściwe zakreślić, ** − niepotrzebne skreślić. .................................................................................................... data, pieczęć i podpis przedstawiciela TUW „TUW” WN-06.01 .............................................................................. data i czytelny podpis Wnioskodawcy