KARTA ZGŁOSZENIOWA NA ZAJĘCIA REHABILITACYJNE W

Ośrodek Terapii, Edukacji i Aktywizacji Sportowej
Ul. Bitwy pod Płowcami 67
81-731 Sopot
telefon.: 539-621-647
[email protected]
www.terapiaisport.pl
KARTA ZGŁOSZENIOWA NA ZAJĘCIA REHABILITACYJNE
W BASENIE SOLANKOWYM
Imię Nazwisko uczestnika :......................................................................................................................
Data Urodzenia:............................................
Adres:.........................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Telefon ,mail do rodzica /opiekuna prawnego: ......................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Imiona rodziców /opiekunów prawnych:................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Zdiagnozowane choroby przewlekłe? .....................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Proszę podać objawy:................................................................................................................................
Czy dziecko jest na coś uczulone (proszę podać na co): ..........................................................................
.....................................................................................................................................................................
Proszę zaznaczyć preferowane godziny uczestnictwa na basenie (proszę zaznaczyć kółkiem ):
Częstotliwość: 1 x tydzień / 2 x tydzień
Rodzaj zajęć: Rehabilitacja w basenie solankowym/ Rehabilitacja metodą Halliwicka
Środa
Piątek
Sobota
niedziela
15.00
15.00
15.00
15.00
15.35
15.35
15.35
15.35
16.15
16.15
16.15
16.15
Przygotowanie dziecka na basen:


pielucha do kąpieli,
2 ręczniki ,
16.50
16.50
16.50
XXX



17.30
17.30
17.30
XXX
18.05
18.05
18.05
XXX
klapki,
czepek, okularki,
strój kąpielowy,
18.45
18.45
18.45
XXX
19.15
19.15
19.15
XXX


własne emolienty (jeśli
używa)
własne leki, które używa
w sytuacji pogorszenia
stanu zdrowia.
Koszt dopłaty: jest uzależniony od rodzaju i częstotliwości zajęć i został określony w osobnym dokumencie oraz
na www.terapiaisport.pl zakładka ośrodek,
Miejsce prowadzenia zajęć: Basen solankowy na terenie Sopockiego Klubu Żeglarskiego ul. Bitwy pod Płowcami
67 Sopot.
Wypełnioną ankietę prosimy odesłać na adres: [email protected]. Kontakt telefoniczny 502970518
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych dziecka dla potrzeb niezbędnych do realizacji zajęć
rehabilitacyjnych organizowanych przez Fundację Sport na Zdrowie (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych
OsobowychDz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Oświadczam, że WYRAŻAM/NIE WYRAŻAM zgodę na umieszczanie zdjęć i materiałów filmowych zawierających wizerunek mojego
dziecka zarejestrowanych podczas zajęć zorganizowanych przez Fundację Sport na Zdrowie, na stronie internetowej fundacji, profilach
internetowych zarządzanych przez fundację jak Facebook, Google i inne oraz w mediach w celu informacji i promocji Fundacji.
............................................
Miasto ,data
....................................................
podpis rodzica/opiekuna
Ośrodek Terapii, Edukacji i Aktywizacji Sportowej
Ul. Bitwy pod Płowcami 67
81-731 Sopot
telefon.: 539-621-647
[email protected]
www.terapiaisport.pl
Regulamin korzystania z zajęć rehabilitacyjnych na basenie solankowym
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Rodzic każdego z uczestników zajęć rehabilitacyjnych przed przystąpieniem do pierwszych
zajęć ma obowiązek wypełnienia karty zgłoszeniowej, zawierającej aktualne dane osobowe :
imiona rodziców, dane kontaktowe oraz informację o stanie zdrowia dziecka.
Wejście następuje nie wcześniej niż 15 min przed oznaczoną godziną zajęć.
Zajęcia dla dziecka (+opiekuna) ustala się na konkretny dzień i godzinę.
Przystąpienie do zajęć rehabilitacyjnych to deklaracja rodziców/opiekunów o braku
przeciwwskazań lekarza do rehabilitacji w basenie solankowym, oraz akceptacji niniejszego
regulaminu.
Przed pierwszymi zajęciami należy wpłacić 30 zł bezzwrotnej zaliczki za zajęcia ( na konto
Ośrodka bądź bezpośrednio u instruktorów). W przypadku decyzji o dalszym kontynuowaniu
zajęć, kwota ta zostanie odjęta od dopłaty miesięcznej/kwartalnej.
Opłatę za miesiąc/kwartał należy dokonać do 14 dnia danego/pierwszego miesiąca na konto
Ośrodka, ewentualnie bezpośrednio w biurze Ośrodka.
Dopłata do karnetu uiszczana w trakcie miesiąca/kwartału jest pomniejszana o wartość zajęć,
które już się odbyły.
W momencie nie uregulowania należności w podanym terminie organizator zastrzega sobie
prawo do wypowiedzenia umowy.
W przypadku nieobecności spowodowanej np. chorobą dziecka, uczestnik ma prawo odrobić
zajęcia w innym dniu tygodnia, po wcześniejszym uzgodnieniu terminu z przedstawicielem
Ośrodka. W danym miesiącu można odrobić maksymalnie 2 zajęcia.
Za nieodrobione zajęcia Ośrodek nie zwraca kwoty dopłaty.
Zwrot kosztów karnetu może nastąpić jedynie w przypadku nieszczęśliwego wypadku lub
choroby dłuższej niż 14 dni ( udokumentowanej zaświadczeniem lekarskim).
Jeśli z przyczyn niezależnych od Ośrodka (np. awaria pływalni) zajęcia nie odbędą się,
zorganizowany zostanie dodatkowy termin lub zwrócona odpowiednia kwota pieniędzy.
Ośrodek nie ponosi odpowiedzialności za drogocenne przedmioty pozostawione na czas zajęć
w szatni.
Za szkody wyrządzone przez uczestników zajęć odpowiadają rodzice/opiekunowie.