.................................. Poznań

................................................
Poznań ...................................... r.
(nazwisko i imię)
................................................
(kierunek i tryb studiów)
................................................
(stopień i rok studiów)
................................................
(tel. kontaktowy)
Dziekan
Wydziału Melioracji i Inżynierii Środowiska
Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu
Z powodu nie zaliczenia następujących przedmiotów:
Lp
Rodzaj zajęć
(w / ćw)
Przedmiot
1
2
3
4
w semestrze zimowym / letnim w roku akademickim 20 ..... / 20 .... proszę o warunkowy wpis na
semestr ………… Przedmioty będą powtarzane po raz pierwszy.
....................................................
(podpis studenta)
Decyzja Dziekana:
Wyrażam zgodę na warunkowy wpis na semestr . . . .- ww. przedmioty zostaną powtórzone w
semestrze zimowym / letnim w roku akademickim 20 ….... / 20 ...... . Termin zaliczenia do
..................... 20….. r.
Warunkiem wpisania na listę studentów na ww. przedmioty jest wniesienie opłaty za
powtarzane przedmioty w wysokości ......................... zł.
Nie wyrażam zgody – kieruję na powtarzanie semestru / do skreślenia z listy studentów.
Poznań, dnia ……………….………
…………………………………….
Podpis Dziekana/ Prodziekana
Decyzję Dziekana przyjąłem do wiadomości
Poznań, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................
(podpis studenta)