pobierz druk zgłoszenia - Stajnia Karmen Niekłonice
Transkrypt
pobierz druk zgłoszenia - Stajnia Karmen Niekłonice
ZGŁOSZENIE NA ZAJĘCIA Imię i nazwisko………………………………………………........………………………….. Wiek …………………………………...................................................................................... Adres ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………............................................................................................ telefon kontaktowy …………………………………………………........................................ Oświadczam, że nie są mi znane żadne przeciwwskazania zdrowotne lub inne do uprawiania przeze mnie rekreacyjnej jazdy konnej. Oświadczam też, że zapoznałam/em się z regulaminem Stajni Karmen, akceptuję jego treść i zobowiązuję się go przestrzegać. Wyrażam zgodę na podejmowanie decyzji i czynności związanych z leczeniem, hospitalizacją w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia mojego/dziecka*. Jestem świadomy/a, iż jazda konna jest sportem podwyższonego ryzyka i we własnym zakresie posiadam stosowne ubezpieczenie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stajnię Karmen – Mirosław Nowak .(Zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) Data ……………………………………………Podpis……………………………………………… Zgłoszenie dla osób nieletnich (dodatkowo wypełnia pełnoletni opiekun) Ja, …………………………………………………………………………,oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestniczenie w zajęciach jazdy konnej …………………………………………………… (osoby nieletniej będącej pod moją opieką) oraz stwierdzam, że nie są mi znane żadne przeciwwskazania zdrowotne lub inne do uprawiania przez nią/niego rekreacyjnej jazdy konnej Oświadczam też, że zapoznałam/em się z regulaminem Stajni Karmen, akceptuję jego treść i zobowiązuję się go przestrzegać. Data ……………………………………………Podpis………………………………………………