WNIOSEK O ODNOWIENIE WnoszĊ o odnowienie nastĊpujących

data
WNIOSEK O ODNOWIENIE
Imi i nazwisko
Data urodzenia
Adres zamieszkania (ulica, nr domu/ mieszkania, miejscowo )
Nr telefonu
Miejsce urodzenia
Województwo
Wnosz o odnowienie nast puj cych dokumentów:
Numer
Nazwa dokumentu
Lp.
(nale y wpisa pe ny numer, zaczynaj cy si od
UMS, GUM lub SUM)
1.
Dyplom
2.
Zezw. na zbior. do przew. prod. naftowych.
3.
Zezw. na zbior. do przew. gazów skrop.
4.
Zezw. na zbior. do przew. chemikaliów
5.
Zezw. na statki z nap dem turbinowym
6.
w. z przeszk. na zbior. do przew. prod. naft.
7.
w. z przeszk. na zbior. do przew. gazów skrop.
8.
w. z przeszk. na zbior. do przew. chem.
9.
w. z przeszk. na statki z nap. turbinowym
10. Zintegrowane w. na zbiornikowce- st. podstawowy
11.
wiadectwo w zakresie bezpiecze stwa, kierowania t umem i
bezpiecze stwa pasa erów na statku pasa erskim
12.
wiadectwo w zakresie dowodzenia w sytuacjach kryzysowych, o
zachowaniach ludzkich, bezpiecze stwa pasa erów i adunku oraz
szczelno ci kad uba na statku pasa erskim
13. Dowodzenie si owni okr tow
14.
Podpis
PS 7.PD 01 F04.i
edycja: 1.00
obowi zuje od dnia
Strona 1 z 1