Załącznik Nr 2 do procedury

Załącznik Nr 1
Wyłącznie do użytku służbowego
OŚWIADCZENIE
Osoby fizycznej, występującej z wnioskiem o ulgę w spłacie zobowiązań podatkowych o:
− stanie majątkowym
− sytuacji rodzinnej
− ciężarach finansowych
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(imię i nazwisko)
zamieszkały (a) .........................................................................................................................................
(adres)
tel. kontaktowy …………………………………………
I
Na mój stan majątkowy składają się:
1. Mieszkanie
−
adres ..................................................................................................................................................
−
tytuł prawny ........................................................................................................................................
−
powierzchnia w m2 ............................. ilość izb ......... Księga Wieczysta...........................................
2. Majątek nieruchomy (miejsce położenia, powierzchnia, szacunkowa wartość)
−
nieruchomości mieszkalne .................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Księga Wieczysta................................................................................................................................
−
nieruchomości niemieszkalne ............................................................................................................
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Księga Wieczysta................................................................................................................................
−
grunty (zabudowane, niezabudowane) ..............................................................................................
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Księga Wieczysta................................................................................................................................
3. Majątek ruchomy
−
samochody (marka, typ, rok produkcji, szacunkowa wartość, data nabycia) .....................................
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−
maszyny i urządzenia (rodzaj, rok produkcji, szacunkowa wartość, data nabycia) ...........................
............................................................................................................................................................
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1
−
inne składniki majątku trwałego (rodzaj, szacunkowa wartość data nabycia) ...................................
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4
Kapitały pieniężne i prawa majątkowe (wg wartości nominalnej)
−
oszczędności (na rachunkach bankowych i w gotówce) ....................................................................
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−
papiery wartościowe (akcje, obligacje, jednostki uczestnictwa w funduszach powierniczych, itp.,
ilość) ...................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
−
przedmioty wartościowe (dzieła sztuki, antyki, wartości numizmatyczne, filatelistyczne, itp.)
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−
prawa majątkowe (udziały w spółkach, inne) .....................................................................................
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5. Znajdujące się w mieszkaniu meble, sprzęt AGD, RTV oraz inne wyposażenie i ich wartość
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II Źródła dochodów: (miejsce pracy) i ich miesięczna wysokość (w przypadku braku dochodów
własnych podać źródło utrzymania):
−
działalność gospodarcza ....................................................................................................................
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−
stosunek pracy ..................................................................................................................................
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−
emerytura / renta ...............................................................................................................................
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−
inne źródła (gospodarstwo rolne, najem, dzierżawa, zasiłki, itp.) ......................................................
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III Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym:
(imię, nazwisko, wiek, stopień pokrewieństwa albo powinowactwa, źródła utrzymania, wysokość
miesięcznych dochodów, posiadany majątek nieruchomy i ruchomy)
1. ...............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
2
3. ...............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
4. ...............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
5. ...............................................................................................................................................................
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IV Obciążenia finansowe (średniomiesięcznie):
1. Stałe:
a) związane z utrzymaniem mieszkania / domu:
−
czynsz / podatek od nieruchomości ...................................................................................................
−
dostarczane media (energia elektryczna, gaz, woda, ogrzewanie, telefon, itp.) ...............................
...................................................................................................................................................................
−
inne (rodzaj, wysokość) ......................................................................................................................
−
............................................................................................................................................................
b) związane z utrzymaniem rodziny:
−
opłaty za czesne, przedszkole, dojazdy, stancje, itp. .........................................................................
...................................................................................................................................................................
−
wydatki konsumpcyjne (wyżywienie, odzież, art. gospodarstwa domowego, itp.) .............................
...................................................................................................................................................................
−
inne (koszty leczenia, itp.) ..................................................................................................................
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c) eksploatacja
samochodu
(paliwo,
ubezpieczenia,
remonty,
opłaty
za
garaż,
parking,
inne) ...................................................................................................................................................
d) ubezpieczenia (nieruchomości, rzeczy ruchomych, innych)...............................................................
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e) inne ....................................................................................................................................................
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2. Okresowe:
−
z tytułu zaciągniętych zobowiązań finansowych - kredyty, pożyczki, (rodzaj zobowiązania,
wysokość, termin podjęcia, terminy i wysokości ich spłaty, aktualny stan zaległości)
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−
inne (rodzaj zobowiązania, wysokość, termin podjęcia, terminy i wysokości ich spłaty, aktualny
stan zaległości)
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3
3. Jednorazowe (rodzaj zobowiązania, wysokość, termin podjęcia, termin i wysokość ich spłaty,
aktualny stan zaległości) ..................................................................................................................
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4. Inne zaległości (rodzaj i wysokość zadłużenia, termin i sposób dokonywanych spłat)
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V Wierzytelności ściągalne, w trakcie egzekwowania, nieściągalne, itp. (dłużnik, tytuł, wysokość
wierzytelności) ..........................................................................................................................................
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VI Inne znamiona świadczące o stanie materialnym zobowiązanego nie ujęte w poprzednich
punktach ...................................................................................................................................................
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Prawdziwość podanych wyżej informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem.
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miejscowość, data
podpis
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