Transport od 2013 r.

Nazwa / pieczątka:
T
Regon:
numer formularza:
okres sprawozdawczy:
ransport
Formularz danych do naliczania opłat
Miejsce rejestracji podmiotu gospodarczego:
Gmina:
Powiat:
numer umowy:
EkoKoncept s.c.
Lp.
Rodzaj silnika spalinowego
Rodzaj paliwa
benzyna silnikowa
1
Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych
po raz pierwszy do dnia 31.12.1992 r.
gaz płynny propan-butan
olej napędowy
biodiesel
benzyna silnikowa
Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych
po raz pierwszy w okresie 01.01.1993 r. - 31.12.1996 r. gaz płynny propan-butan
2
lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie
olej napędowy
wymagań EURO 1*
biodiesel
benzyna silnikowa
Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych
po raz pierwszy w okresie 01.01.1997 r. - 31.12.2000 r. gaz płynny propan-butan
3
lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie
olej napędowy
wymagań EURO 2*
biodiesel
benzyna silnikowa
gaz płynny propan-butan
sprężony gaz ziemny (silniki
Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych fabrycznie przystosowane
po raz pierwszy w okresie 01.01.2001 r. - 31.12.2005 r. do zasilania gazem)
4
lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie
sprężony gaz ziemny (silniki
wymagań EURO 3*
przebudowane)
olej napędowy
biodiesel
benzyna silnikowa
gaz płynny propan-butan
Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych
po raz pierwszy po dniu 31.12.2005 r. lub z
5
dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań
EURO 4*
sprężony gaz ziemny (silniki
fabrycznie przystosowane
do zasilania gazem)
sprężony gaz ziemny (silniki
przebudowane)
olej napędowy
biodiesel
benzyna silnikowa
gaz płynny propan-butan
6
Silniki w samochodach osobowych z dokumentem
potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5*
sprężony gaz ziemny (silniki
fabrycznie przystosowane
do zasilania gazem)
sprężony gaz ziemny (silniki
przebudowane)
olej napędowy
biodiesel
Roczne zużycie paliw:
[Mg]
lub [l]
Lp.
Rodzaj silnika spalinowego
Rodzaj paliwa
benzyna silnikowa
Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie
gaz płynny propan-butan
7 całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe
zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 30.09.1993 r. olej napędowy
biodiesel
Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie
całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe
8 zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie
01.10.1993 r. - 30.06.1997 r. lub z dokumentem
potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 1*
benzyna silnikowa
Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie
całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe
9 zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie
01.07.1997 r. - 30.06.2001 r. lub z dokumentem
potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 2*
benzyna silnikowa
gaz płynny propan-butan
olej napędowy
biodiesel
gaz płynny propan-butan
olej napędowy
biodiesel
benzyna silnikowa
gaz płynny propan-butan
Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie
całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe
10 zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie
30.07.2001 r. - 30.06.2006 r. lub z dokumentem
potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 3*
sprężony gaz ziemny (silniki
fabrycznie przystosowane
do zasilania gazem)
sprężony gaz ziemny (silniki
przebudowane)
olej napędowy
biodiesel
benzyna silnikowa
gaz płynny propan-butan
Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie
sprężony gaz ziemny (silniki
całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe
fabrycznie przystosowane
11 zarejestrowanych po raz pierwszy po dniu 30.06.2006 r. do zasilania gazem)
lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie
sprężony gaz ziemny (silniki
wymagań EURO 4*
przebudowane)
olej napędowy
biodiesel
benzyna silnikowa
gaz płynny propan-butan
Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie
całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe z
12
dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań
EURO 5*
sprężony gaz ziemny (silniki
fabrycznie przystosowane
do zasilania gazem)
sprężony gaz ziemny (silniki
przebudowane)
olej napędowy
biodiesel
Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej benzyna silnikowa
masie całkowitej powyżej 3,5 Mg, z wyjątkiem
13
olej napędowy
autobusów, zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia
30.09.1993 r.
biodiesel
Silniki w autobusach o dopuszczalnej masie całkowitej olej napędowy
14 powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy do
dnia 30.09.1993 r.
biodiesel
Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej sprężony gaz ziemny (silniki
masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po przebudowane)
15 raz pierwszy w okresie 01.10.1993 r. - 30.09.1996 r. lub
olej napędowy
z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań
biodiesel
EURO 1*
Roczne zużycie paliw:
[Mg]
lub [l]
Lp.
Rodzaj silnika spalinowego
Rodzaj paliwa
Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej sprężony gaz ziemny (silniki
masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po przebudowane)
16 raz pierwszy w okresie 01.10.1996 r. - 30.09.2001 r. lub olej napędowy
z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań
EURO 2*
biodiesel
sprężony gaz ziemny (silniki
fabrycznie przystosowane
do zasilania gazem)
Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej
masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po
17 raz pierwszy w okresie 01.10.2001 r. - 30.09.2006 r. lub sprężony gaz ziemny (silniki
przebudowane)
z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań
olej napędowy
EURO 3*
biodiesel
sprężony gaz ziemny (silniki
fabrycznie przystosowane
do zasilania gazem)
Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej
masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po
18 raz pierwszy w okresie 01.10.2006 r. - 30.09.2009 r. lub sprężony gaz ziemny (silniki
przebudowane)
z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań
EURO 4*
olej napędowy
biodiesel
Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej
19 masie całkowitej powyżej 3,5 Mg z dokumentem
potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5*
sprężony gaz ziemny (silniki
fabrycznie przystosowane
do zasilania gazem)
sprężony gaz ziemny (silniki
przebudowane)
olej napędowy
biodiesel
20
Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz olej napędowy
pierwszy do dnia 30.06.2001 r.
biodiesel
Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz
pierwszy
w okresie 01.07.2001 r. - 31.12.2003 r. lub z
21
dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań
etapu I**
Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz
pierwszy
w okresie 01.01.2004 r. - 31.12.2007 r. lub z
22
dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań
etapu II**
olej napędowy
biodiesel
olej napędowy
biodiesel
Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz olej napędowy
23 pierwszy po dniu 01.01.2008 r. lub z dokumentem
potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA**
biodiesel
benzyna silnikowa
24
Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach i
urządzeniach wyprodukowanych do 1999 r.
gaz płynny propan-butan
olej napędowy
biodiesel
benzyna silnikowa
Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach i
urządzeniach wyprodukowanych w latach 2000 - 2003 gaz płynny propan-butan
25
lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie
olej napędowy
wymagań etapu I**
biodiesel
benzyna silnikowa
Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach i
urządzeniach wyprodukowanych w latach 2004 - 2008 gaz płynny propan-butan
26
lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie
olej napędowy
wymagań etapu II**
biodiesel
Roczne zużycie paliw:
[Mg]
lub [l]
Lp.
Rodzaj silnika spalinowego
Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach i
27 urządzeniach z dokumentem potwierdzającym
spełnienie wymagań etapu IIIA**
28
Silniki w pojazdach szynowych wyprodukowanych do
2007 r.
Rodzaj paliwa
Roczne zużycie paliw:
[Mg]
lub [l]
olej napędowy
biodiesel
olej napędowy
biodiesel
Silniki w pojazdach szynowych wyprodukowanych po olej napędowy
29 2007 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie
biodiesel
wymagań etapu IIIA**
30
Silniki w jednostkach pływających żeglugi śródlądowej olej napędowy
wyprodukowanych do 2007 r.
biodiesel
Silniki w jednostkach pływających żeglugi śródlądowej olej napędowy
31 wyprodukowanych po 2007 r. lub z dokumentem
potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA**
biodiesel
benzyna silnikowa
Silniki w innych pojazdach samochodowych o
32 dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg i w
motorowerach
gaz płynny propan-butan
olej napędowy
biodiesel
*Dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 1, 2, 3, 4 lub 5 jest wyciąg ze świadectwa homologacji lub odpowiadający mu
dokument wystawiony przez producenta bądź upoważnionego przedstawiciela producenta, potwierdzający homologację pojazdu czy też
silnika pojazdu w zakresie emisji zanieczyszczeń zawartych w spalinach, zgodnie z wymaganiami określonymi dla:
1) samochodów osobowych i samochodów o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe w serii 01 lub późniejszej
poprawek do Regulaminu 83 EKG ONZ albo równoważnych dyrektywach Unii Europejskiej, o których mowa w przepisach o
homologacji pojazdów,
2) pojazdów samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg w serii 02 (poziom wymagań A) lub późniejszej
poprawek do Regulaminu 49 EKG ONZ albo równoważnych dyrektywach Unii Europejskiej, o których mowa w przepisach o
homologacji pojazdów.
**Dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu I, etapu II lub etapu IIIA jest wyciąg ze świadectwa homologacji, kopia
certyfikatu homologacji typu silnika lub odpowiadający im dokument wystawiony przez producenta bądź upoważnionego przedstawiciela
producenta, potwierdzający homologację silnika w zakresie emisji zanieczyszczeń zawartych w spalinach, zgodnie z wymaganiami
określonymi w rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 29 października 2003 r. w sprawie zasadniczych
wymagań dla silników spalinowych w zakresie ograniczenia emisji zanieczyszczeń gazowych i cząstek stałych przez te silniki (Dz. U. Nr
220, poz. 2180), rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 19 sierpnia 2005 r. w sprawie szczegółowych wymagań dla silników
spalinowych w zakresie ograniczenia emisji zanieczyszczeń gazowych i cząstek stałych przez te silniki (Dz. U. Nr 202, poz. 1681),
Regulaminie 96 EKG ONZ lub dyrektywie 97/68/WE Parlamentu Europejskiego i Rady.
wypełnił:............................................................................... telefon................................. fax................................