protokół wykonania przyłącza gazowego nr

protokół wykonania przyłącza gazowego nr

BLUE LINE ENGINEERING S.A.
Krzywopłoty 41
78-230 Karlino
tel.: +48 94 721 64 44
fax: +48 94 721 64 45
NIP 956-20-31-358
REGON 871501561
Mława, dnia ………….……
PROTOKÓŁ WYKONANIA PRZYŁĄCZA GAZOWEGO NR ………………………
do obiektu zlokalizowanego w miejscowości …………………………………………………………..……
przy ul. …………………………………………….. na działce nr ……………………………………………….……
Komisja w składzie:
Przedstawiciel Odbiorcy:
Przedstawiciel Blue Line Engineering S.A.:
Przedstawiciel Wykonawcy Robót:
Stwierdza, co następuje:
1.
Przedstawiciel Odbiorcy oświadcza, że posiada tytuł prawny do w/w obiektu, do którego wybudowano
przyłącze.
2.
Przedstawiciel Blue Line Engineering S.A. oświadcza, że posiada pełnomocnictwo do występowania w
imieniu Blue Line Engineering S.A.
3. Do w/w obiektu wykonano przyłącze o parametrach:
Długość przyłącza
L=1
[m]
w gruncie nieutwardzonym:
L=
[m]
Przecisk L=
[m]
w nawierzchni odtworzeniowej
Płytki chodnikowe
[m]
Polbruk
[m]
Asfalt
[m]
Beton
[m]
4.
Prace związane z budową przyłącza i odtworzeniem nawierzchni zostały wykonane prawidłowo i Komisja
nie wnosi żadnych zastrzeżeń do ich jakości.
5.
Przyłącze zostało wykonane na podstawie umowy o przyłączenie nr ………………..… z dnia ………………..……
6.
Komisja stwierdza, że przyłącze pod względem technicznym jest gotowe do montażu urządzeń
redukcyjno-pomiarowych oraz podłączenia instalacji wewnętrznej Odbiorcy.
UWAGI:
Rozliczenie opłaty przyłączeniowej:
Szacunkowa długość przyłącza (z umowy przyłączeniowej):
mb
Rzeczywista długość przyłącza (na podstawie zakresu rzeczowego realizacji
przyłącza):
mb
Szacunkowa wysokość opłaty przyłączeniowej netto z umowy przyłączeniowej:
zł
Rzeczywista wysokość opłaty przyłączeniowej netto:
zł
Koszt obudowy netto:
-
Protokół spisano w 3 egzemplarzach, po jednym dla Odbiorcy, Wykonawcy Robót i Blue Line Engineering S.A.
Podpisy osób wchodzących w skład komisji:
Przedstawiciel Odbiorcy: …………………………………………………………….……………………
Przedstawiciel Blue Line Engineering S.A.: ………………………………………………………..
Przedstawiciel Wykonawcy Robót: ……………………………………………………………….….
BLUE LINE ENGINEERING S.A. zarejestrowana przez Sąd Rejonowy w Koszalinie IX Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
pod nr KRS 0000413254
KAPITAŁ ZAKŁADOWY 1.100.000,00 PLN