docUdział pielęgniarki w procesie diagnostycznym i
download 
Reklamacja Transkrypt
Udział pielęgniarki w procesie diagnostycznym i
Udział pielęgniarki w procesie diagnostycznym i terapeutycznym Udział pielęgniarki w procesie diagnostycznym i terapeutycznym 1. Rola i zadania pielęgniarki w zespole terapeutycznym oraz jej udział w procesie diagnostycznym 2. Terapia podtrzymująca z elementami terapii behawioralnej 3. Organizacja opieki psychiatrycznej w świetle obowiązujących przepisów prawnych Słownik Bibliografia Literatura podstawowa Literatura dodatkowa 1 Udział pielęgniarki w procesie diagnostycznym i terapeutycznym 1. Rola i zadania pielęgniarki w zespole terapeutycznym oraz jej udział w procesie diagnostycznym Na obecnym etapie rozwoju medycyny sam lekarz psychiatra nie jest w stanie ogarnąć wszystkich aspektów choroby psychicznej, dlatego korzysta z pomocy innych specjalistów. W związku z tym powołuje się zespoły terapeutyczne, w skład których wchodzą lekarz psychiatra, pielęgniarka psychiatryczna, psycholog, terapeuta zajęciowy i pracownik socjalny. Role członków zespołu są podzielone i każdy — zgodnie ze swymi obowiązkami — oddziałuje terapeutycznie na chorego. Aby zespoły działały prawidłowo, muszą być spełnione pewne warunki: współdziałanie między członkami zespołu, ustalony jednolity front działania, ustalony program terapeutyczny (elastyczny), odpowiedni przepływ informacji między członkami zespołu, współpraca na zasadzie partnerstwa. W psychiatrycznej opiece zdrowotnej bardzo ważną rolę odgrywa pielęgniarka, która jest jednocześnie partnerem lekarza — partnerem autentycznym, który współdecyduje o rozwiązaniach, o diagnozie, o sukcesie terapeutycznym, o atmosferze na oddziale. Dlatego należy od pielęgniarek wymagać podstawowej znajomości diagnostyki zespołów chorobowych. Znajomość stanu psychicznego jest konieczna do stałego właściwego i przemyślanego postępowania z chorym. Jest to bardzo ważny element, bowiem pielęgniarka jest najbliżej pacjenta i najdłużej z nim przebywa. Ona dostarcza najwięcej informacji i spostrzeżeń o wypowiedziach, o zachowaniu się pacjenta, o sposobie jego reagowania, bierze aktywny udział w leczeniu, udziela chorym pomocy w zaspokajaniu ich potrzeb w zmienionych warunkach chorobowych, a przede wszystkim uczestniczy w tworzeniu klimatu i atmosfery, które umożliwiają im szybkie dostosowanie się do środowiska szpitalnego, a później do życia poza szpitalem. Aby chorego psychicznie resocjalizować, trzeba odnosić się do niego w sposób życzliwy i być gotowym na przyjście mu z pomocą. Nieuprzejme odnoszenie się do pacjenta i dawanie mu do zrozumienia, że jest jednym z wielu i nie liczy się jako indywidualna osoba ma fatalny wpływ na jego samopoczucie i stosunek do leczenia. Niektórzy chorzy są bardzo wrażliwi i nawet zwykłą obojętność uważają za wrogość i nieżyczliwość. 2 Udział pielęgniarki w procesie diagnostycznym i terapeutycznym Udział pielęgniarki w procesie diagnostycznym Pielęgniarka psychiatryczna jest partnerem lekarza. Ma więc ona do spełnienia określone zadania dotyczące postępowania diagnostycznego. Pielęgniarka prowadzi diagnozowanie w dwóch określonych celach: ustalenia rozpoznania pielęgniarskiego, dostarczenia lekarzowi koniecznych informacji o chorym. Poprzez rozpoznanie pielęgniarskie rozumiemy ustalenie hierarchii potrzeb biopsychospołecznych w konkretnej sytuacji, w jakiej znalazł się chory w wyniku zaistniałych zaburzeń psychicznych. Do postawienia diagnozy pielęgniarskiej potrzebne są szczegółowe dane o pacjencie, otrzymane z różnych możliwych źródeł, jak: dokumentacja chorego, diagnoza lekarska, bezpośredni kontakt, wywiady rodzinne i środowiskowe. Zebrany materiał wymaga przeanalizowania i obiektywnej oceny. Integralną częścią diagnozy pielęgniarskiej są elementy określające sytuację społeczną pacjenta w jego środowisku. Diagnoza społeczna oznacza na ogół pełną definicję sytuacji społecznej chorego lub jego rodziny. Diagnoza pielęgniarska zawiera zarówno elementy diagnozy medycznej stawianej przez lekarza, jak i elementy diagnozy społecznej, które mogą być określane przez samą pielęgniarkę na podstawie wiedzy socjologicznej i znajomości problematyki społecznej. Oprócz wymienionych elementów istnieją jeszcze inne, które pielęgniarka wprowadza na podstawie fachowej i całościowej sytuacji. Na podstawie ustalonego rozpoznania pielęgniarskiego oraz zleceń lekarskich powstaje plan opieki nad chorym, który realizowany jest przez zespół terapeutyczny. W postępowaniu diagnostycznym bardzo ważny element stanowi obserwacja pielęgniarska, będąca polem samodzielnej pracy pielęgniarki w procesie działalności zapobiegawczej oraz rozpoznania i leczenia chorego. Pielęgniarka jest tym członkiem zespołu leczącego, który przebywa z chorym najczęściej i najdłużej, przez co ma możliwość śledzenia zmian zachodzących w organizmie i psychice człowieka. Jej spostrzeżenia stanowią podstawę oceny stanu chorego. Podstawowym warunkiem dobrej obserwacji jest prawidłowość i ścisłość spostrzeżeń. Pielęgniarka nie może się kierować sympatią czy antypatią do chorego. Musi obejmować obserwacją wszystkich chorych i czynnie kierować swą uwagę zwłaszcza na tych, którzy sami na siebie nie zwracają uwagi (zahamowani, przygnębieni, zamknięci w sobie) oraz na chorych na tzw. ścisłej obserwacji. Metoda obserwacji polega na czujnym i ciągłym spostrzeganiu wyglądu chorego (wyraz twarzy), jego słów, ruchów i całego zachowania o każdej porze dnia. 3 Udział pielęgniarki w procesie diagnostycznym i terapeutycznym Na obserwację chorego składają się dwa czynniki: spostrzeganie zmysłowe — za pomocą wzroku i słuchu — obserwacją taką pielęgniarka powinna obejmować wszystkich chorych. Najbardziej sprzyjającą sytuacją będą wspólne zajęcia dla chorych, w których będzie brała czynny udział pielęgniarka, prowadząc obserwację oraz przyjazną rozmowę z chorymi; myślenie i krytycyzm — obserwować, tzn. umieć widzieć i słyszeć, kierować uwagę tam, gdzie trzeba, wybierać odpowiednie spostrzeżenia i kojarzyć ze sobą szczegóły, które w pewnej chwili nasuwają ważny wniosek co do stanu chorego. Czujność to ciągły wysiłek umysłowy, nieustanna kontrola sytuacji, aby w razie potrzeby szybko działać. W pewnych okolicznościach zwraca się większą uwagę na niektóre szczegóły i pewnych chorych, w innych — na innych chorych i na inne sprawy. Od sytuacji zależy, na których chorych i na jakie szczegóły trzeba zwracać większą uwagę. Praca pielęgniarki na oddziale psychiatrycznym jest wyjątkowo specyficzna i stwarza wiele różnorodnych okazji do prowadzenia rozmów z chorymi. Należy wiedzieć, że pielęgniarka, prowadząc rozmowę z chorym, jest jego psychoterapeutą — umiejętne wysłuchanie chorego przynosi mu ulgę. Udział pielęgniarki w procesie terapeutycznym Pielęgniarka jest organizatorem życia chorych na oddziale psychiatrycznym, jest w pierwszym rzędzie odpowiedzialna za to, jak środowisko szpitalne będzie wpływać na przebywających w nim chorych. Stosunek do każdego chorego powinien być oparty na szerokich zasadach — rodzi się wówczas możliwość skuteczniejszego działania dla jego dobra niż wtedy, gdy pielęgniarka kieruje się jedynie wąsko pojętą opieką nad chorym. Pielęgniarka powinna poznać osobowość chorego w każdej sytuacji, wtedy dostrzega ona różnicę pomiędzy opieką formalną, zgodną z ogólnymi wymaganiami, a prawdziwą pracą z chorym dla jego dobra. Pielęgniarka w procesie leczniczym nie może ograniczać się wyłącznie do wykonywania czynności pielęgniarskich, powinna umieć wyjaśnić choremu celowość zastosowania odpowiedniej metody leczenia, przygotować, zachęcić, zachowując przy tym postawę łagodną i kulturalną, ale równocześnie stanowczą. Udział pielęgniarki psychiatrycznej w procesie leczenia farmakologicznego jest niezwykle ważny i doniosły. Przecież nie kto inny, tylko pielęgniarka prowadzi całą farmakoterapię — podając choremu leki w różnej postaci. Poza tym musi ona znać działanie 4 Udział pielęgniarki w procesie diagnostycznym i terapeutycznym poszczególnych leków, żeby wiedzieć, jak ma postąpić w przypadku wystąpienia powikłań. Wysokie dawki leków psychotropowych podawane choremu powodują poważne powikłania, o których pielęgniarka musi pamiętać i wiedzieć, w jaki sposób udzielić pomocy w razie ich wystąpienia. Najogólniej można je podzielić na: 1. Ogólne: zapaść ortostatyczna — jest wynikiem nagłego osłabienia krążenia i spadku ciśnienia krwi, zapalenie żył, zakrzepy i zawały — czasami wskazują na to podwyższona ciepłota i bolesność uciskowa w kończynach dolnych, żółtaczka — niektóre leki psychotropowe uszkadzają wątrobę i mogą powodować jej zanik, agranulocytozę — zanik białych ciałek krwi, zapalenie skóry — może być spowodowane uczuleniem na lek, nacieki zapalne — zmuszają do ciągłego zmieniania miejsca wstrzyknięć, napady padaczkowe — czasem występują po niektórych neuroleptykach, suchość w ustach. 2. Powikłania neurologiczne: objawy pozapiramidowe (zespół Parkinsona) — wzmaga się napięcie mięśniowe, ruchy chorego stają się powolne, kroki drobne, postać pochylona, występuje charakterystyczne drżenie rąk i palców, twarz staje się maskowata; akatyzja — chory nie jest w stanie spokojnie siedzieć i leżeć, wciąż musi poruszać nogami, chodzić lub biegać. Poza tym mogą wystąpić kurcze w niektórych grupach mięśni, zwłaszcza niebezpieczne kurcze mięśni gardła i krtani, kurcze mięśni tułowia i kończyn oraz zdarzają się kurcze mięśni gałek ocznych. 3. Powikłania wegetatywne — leki psychotropowe wpływają na układ autonomiczny, wywołując różne zaburzenia: wydzielania potu, śliny, regulacji ciepła, łaknienia, pragnienia, wydalania moczu i stolca, zawroty głowy, przyspieszone tętno. 4. Powikłania psychiczne — pielęgniarka pracująca na oddziale psychiatrycznym musi wiedzieć, że u niektórych chorych mogą wystąpić powikłania w postaci silnego pobudzenia, lęku i reakcji depresyjnej. Podczas leczenia farmakologicznego na pacjenta działa równocześnie wiele bodźców psychologicznych i społecznych (psychosocjalnych), które mogą wzmacniać lub osłabiać 5 Udział pielęgniarki w procesie diagnostycznym i terapeutycznym rezultat leczenia. Postawa pacjenta wobec leczenia i przyjmowania leku ma duże znaczenie terapeutyczne. Znane są bardzo częste przypadki poprawy stanu zdrowia pacjentów przyjmujących tabletki niezawierające żadnego leku (tzw. placebo), jeżeli polecono je jako bardzo skuteczne w leczeniu danego schorzenia. Są również pacjenci, którzy boją się, że leki psychotropowe zmienią ich wrażliwość, a nawet osobowość. Do pielęgniarki należy wyjaśnienie, umiejętne zachęcanie pacjenta do kontynuowania leczenia, podtrzymywanie go w chwilach zwątpienia w skuteczność leku. Warunki skutecznego leczenia Cele leczenia w chorobach psychicznych są wielorakie. Można do nich zaliczyć: zatrzymanie procesu chorobowego, przywrócenie do niezaburzonego funkcjonowania w rodzinie, pracy, środowisku, usunięcie lub zmniejszenie objawów chorobowych, zapobieganie zaburzeniom, utrzymywanie lub poprawę jakości życia. Wysoka jakość leczenia pacjenta w szpitalu psychiatrycznym zależy od: właściwego rozpoznania, terminowego prowadzenia kuracji, uzyskania jak największej poprawy stanu psychicznego pacjenta w jak najkrótszym czasie, dostosowania intensywności leczenia farmakologicznego do zamierzonych korzyści, z uwzględnieniem ryzyka, oparcia się na sprawdzonych metodach leczenia, na możliwościach personelu oraz na zasobach materialnych, jakimi się dysponuje, nawiązanie współpracy z pacjentem i jego rodziną jeśli chodzi o leczenie. W ocenie wyników leczenia należy brać pod uwagę te czynniki, które naśladują skutki leczenia, a mianowicie: samoistne cofnięcie się objawów, samoistne zmniejszanie się natężenia objawów, pozytywne oczekiwanie na rezultat „bycia leczonym” — może zmniejszyć objawy. W psychiatrii bierze się również pod uwagę osiągnięty stopień funkcjonowania społecznego, długość remisji i trwałość skutków leczenia po odstawieniu leków. 6 Udział pielęgniarki w procesie diagnostycznym i terapeutycznym 2. Terapia podtrzymująca z elementami terapii behawioralnej Psychologiczne metody oddziaływania leczniczego określa się za pomocą różnych bliskoznacznych terminów. Najczęściej jednak używa się określenia psychoterapia. Niekiedy przez psychoterapię rozumie się każdy pozytywny kontakt lekarza, pielęgniarki lub innego członka zespołu leczniczego z pacjentem, kontakt, w którym uwzględnia się psychologiczne i społeczne problemy chorego, tj. jego reakcje na chorobę, aktualny stan psychiczny, stosunek otoczenia do pacjenta, zmiany w jego życiu, rodzinie, pracy. Kiedy indziej słowo psychoterapia rezerwuje się dla specjalistycznej metody leczenia, wymagającej fachowego, teoretycznego i praktycznego przygotowania. Psychoterapię najogólniej można określić jako lecznicze oddziaływanie za pomocą środków psychologicznych. Jest ono lecznicze, bo jego celem jest złagodzenie, usunięcie lub skorygowanie zaburzeń psychicznych i somatycznych, zaburzeń w zachowaniu lub strukturze osobowości. Oddziaływanie to ma charakter psychologiczny, gdyż wykorzystuje się w celach leczniczych takie środki, jak słowo, niewerbalna komunikacja (mimika, gest, dotyk, ton głosu), a także milczenie oraz słuchanie i aranżowanie odpowiednich sytuacji. W dziedzinie psychoterapii brak dotychczas jednolitej teorii, istnieją natomiast różne koncepcje terapeutyczne, które tworzą mniej lub bardziej zwarte i ogólne systemy wiedzy o modelu dobrze przystosowanej, rozwijającej się osobowości, mechanizmach i przyczynach zaburzeń, metodach terapii i zachodzących w trakcie psychoterapii zjawisk. Te odrębne podejścia do natury zaburzeń i ich psychoterapii określa się najczęściej jako kierunki lub szkoły psychoterapii. Przystając na pewne uproszczenia, można wymienić cztery główne kierunki. Należą do nich: psychoterapia oparta na założeniach klasycznej psychoanalizy Z. Freuda, psychoterapia dynamiczna, psychoterapia fenomenologiczna i orientacje pokrewne, terapia zachowania. Terapia zachowania (behawioralna) jest zaliczana do psychoterapii. Zaburzenia pojmuje się tutaj jako nieprzystosowawcze formy zachowania, wadliwe nawyki lub brak nawyków pożądanych, które powstają na drodze warunkowania, a ujmując bardziej ogólnie — w wyniku uczenia się. W związku z tym przedstawiciele tego kierunku — Hans Jürgen Eysenck, Joseph Wolpe i V. Meyer uważają, że terapia powinna polegać na 7 Udział pielęgniarki w procesie diagnostycznym i terapeutycznym usuwaniu lub modyfikowaniu objawów w drodze przewarunkowania, tj. wygaszania reakcji nieprawidłowej i wzmocnienia lub wyrobienia właściwych zachowań. Szeroko rozumianą psychoterapię może i powinien stosować każdy lekarz i pielęgniarka podczas kontaktów z pacjentem. Polega ona nie tyle na stosowaniu na podstawie specjalistycznej wiedzy złożonych metod oddziaływania (i nie wymaga specjalistycznych umiejętności), co na zdolności przyjęcia odpowiedniej postawy względem człowieka chorego. Mimo iż z pozoru jest to sprawa prosta, wymaga dużej wrażliwości na problemy psychiczne pacjenta, doświadczenia zawodowego i życiowego oraz pewnych walorów osobowościowych. Lipowski (4) jasno i trafnie przedstawił konsekwencje, jakie choroba może mieć dla człowieka chorego. W swojej charakterystyce uwzględnił różne znaczenia choroby dla pacjenta (choroba jako: wyzwanie, wróg, kara — zasłużona lub krzywdząca, słabość — utrata kontroli nad swoim organizmem, ulga, strategia, strata i wartość). Ten sam autor wyróżnia następujące behawioralne style zmagania się z chorobą (behavioral coping styles): przezwyciężenie (walka, „zmaganie się z chorobą), poddanie się, unikanie. Unikanie oznacza nie tyle zmaganie się z trwającą już chorobą, co podejmowanie różnych działań zmierzających do uniknięcia choroby (walka o zdrowie). Poniżej scharakteryzowano etap walki i rezygnacji (poddanie się), a także przeciwstawiania się i ulegania, oznaczając tym określeniem niektóre cechy właściwe obu poprzednio wymienionym zachowaniom. 1. Walka — spostrzeganiu choroby jako przeszkody towarzyszy silna motywacja do jej pokonania. W skrajnych przypadkach choroba staje się wyzwaniem, człowiek podejmuje usilne próby jej przezwyciężenia, co prowadzi czasem do nadmiernego — a więc szkodliwego — obciążenia narządu o obniżonej sprawności. Nastawienie bardziej umiarkowane łączy w sobie silną motywację do pokonania choroby i własnej słabości z racjonalnym podporządkowaniem się zaleceniom lekarskim. 2. Rezygnacja — różnice zachodzące na tym etapie podsuwają następujące określenia: rezygnacja wczesna, tzn. trwająca już od wytworzenia się negatywnego (pesymistycznego) obrazu własnej choroby, stopniowe wycofywanie się, zanikanie nadziei na pomyślny wynik leczenia, bierne poddanie się biegowi wydarzeń. 8 Udział pielęgniarki w procesie diagnostycznym i terapeutycznym 3. Przeciwstawianie się i uleganie — zmaganie się z chorobą i dążenie do jej przezwyciężenia z okresami zwątpienia bliskiego rezygnacji — po niekorzystnych informacjach, pojawieniu się nowych dolegliwości lub niespodziewanych dla pacjenta powikłań — po których motywacja do przezwyciężenia choroby może ponownie wzrosnąć, np. w następstwie mobilizującego oddziaływania lekarza czy pielęgniarki na stan psychiczny pacjenta lub np. po niewielkiej poprawie sprawności uszkodzonego narządu, zgodnej z wcześniejszymi oczekiwaniami pacjenta. Stan psychiczny człowieka zależy od rodzaju i nasilenia czynnika etiologicznego, stanu fizycznego pacjenta w chwili zachorowania, podstawowego procesu chorobowego, spowodowanych przez niego dolegliwości i ograniczeń, doświadczenia i wiedzy pacjenta (historia życia), jego osobowości — z tym wszystkim wiąże się obraz własnej choroby i sposoby zmagania się z nią. Istotna rola przypada też aktualnej i przewidywanej sytuacji pacjenta, tj. jego kondycji ekonomicznej oraz pozycji w środowisku rodzinnym i zawodowym. Psychoterapia podtrzymująca polega na korekcji nieodpowiednich postaw pacjenta wobec choroby i jej następstw przez informację i wyjaśnienie. Składają się na nią: wskazówki dotyczące trybu życia, leczenia szpitalnego, odpowiedniego regulaminu, planów dotyczących diagnostyki i leczenia; wyjaśnienie każdego nowego zjawiska dotyczącego pośrednio lub bezpośrednio pacjenta, przy czym należy pamiętać, aby wyjaśnień udzielać w sposób przystępny dla chorego, we właściwym czasie i uzyskać pewność, że pacjent je zrozumiał. Konieczne jest powtarzanie wyjaśnień osobom starszym oraz osobom z dysfunkcją komunikacji werbalnej i pozawerbalnej, nie wolno okazywać zniecierpliwienia, krytykować lub ośmieszać chorego; rozmowa i doradzanie — w tym przypadku pielęgniarka powinna: • stwarzać sytuację dogodną do rozmowy, • zachęcać chorego do wypowiadania i formułowania swoich obaw, • znać temat, który będzie punktem wyjścia do rozmowy, nie wypytywać chorego, • umiejętnie rozwiewać obawy chorego, wyjaśnić jego wątpliwości, • nie oceniać pacjenta, mimo że nie zgadza się z jego opinią i poglądami, • nie prowadzić bezowocnej dyskusji, • wykazywać szczere zainteresowanie i życzliwość wobec chorego, • wysłuchać jego racji i wziąć je pod uwagę. Podstawą i składnikiem jakichkolwiek behawioralnych terapeutycznych czynności jest zawsze diagnostyka behawioralna, ukierunkowana na dokładny opis zachowania 9 Udział pielęgniarki w procesie diagnostycznym i terapeutycznym docelowego, które ma być osiągnięte przez wywieranie wpływu i zmianę, oraz na wybór najodpowiedniejszych dla tego zadania metod. W przeciwieństwie do tradycyjnej diagnostyki psychologicznej nie ustala się tu, jakie cechy posiada pacjent, lecz co pacjent robi. Składową diagnostyki behawioralnej jest obserwowanie jego zachowania w sytuacjach naturalnych, w czasie grania ról (podczas psychoterapii grupowej), rozmowa z osobami znaczącymi z otoczenia pacjenta, dane z jego samoobserwacji. Terapii behawioralnej zarzuca się, że eliminuje jedynie objawy, pozostawiając nietknięte podstawowe przyczyny choroby. Przy pozostawieniu przyczyny jeden usunięty objaw może być zastąpiony innym. Leczenie objawów, na które uskarża się pacjent, powinno być głównym punktem zainteresowań terapeuty. 10 Udział pielęgniarki w procesie diagnostycznym i terapeutycznym 3. Organizacja opieki psychiatrycznej w świetle obowiązujących przepisów prawnych Lecznictwo psychiatryczne jest integralną częścią systemu opieki zdrowotnej w naszym kraju. Rozwój psychiatrycznej opieki zdrowotnej nawiązuje do tradycji lecznictwa psychiatrycznego w Polsce, a jednocześnie uwzględnia wymogi współczesnych potrzeb oraz rozwiązań, które wprowadzono w innych krajach. Jedną z odrębności psychiatrii w porównaniu z innymi dyscyplinami medycznymi jest to, że leczenie chorych psychicznie następuje jednocześnie w trzech płaszczyznach: biologicznej, psychologicznej i socjologicznej. Instytucje opieki psychiatrycznej są tak zorganizowane, że uwzględniają te potrzeby chorych w przebiegu oddziaływań terapeutycznych. Współczesny system opieki zdrowotnej nad ludźmi psychicznie chorymi polega na: 1. Wczesnym wykrywaniu i rozpoznawaniu chorób psychicznych oraz rozpoczynaniu leczenia w jak najkrótszym czasie. 2. Intensywnym leczeniu w pierwszych okresach choroby w warunkach najbardziej odpowiednich dla koniecznej w określonym stanie metody leczenia (szpital, przychodnia, oddział dzienny, sanatorium). 3. Przeprowadzaniu procesu rehabilitacji i resocjalizacji równocześnie z aktywnym leczeniem lub po jego zakończeniu. 4. Wczesnym przyzwyczajaniu chorego do normalnych obowiązków i warunków życia, z zapewnieniem mu pomocy ambulatoryjnej lub innej, sprzyjającej jego prawidłowej readaptacji w społeczeństwie. Opieka psychiatryczna powinna być powszechnie dostępna i dostosowana do potrzeb chorego w każdej postaci i w każdym stadium zaburzeń psychicznych. Aby móc skutecznie spełniać te zadania, system opieki psychiatrycznej dysponuje: placówkami lecznictwa zamkniętego, placówkami lecznictwa otwartego oraz instytucjami leczniczymi, zajmującymi pośrednie miejsce między tymi dwoma podstawowymi. Szczególnymi formami psychiatrycznej opieki zdrowotnej są formy opieki psychiatrycznej domowej, opieka psychiatryczna zwana opieką rodzinną (rodziny zastępcze) i instytucje lecznicze z wyraźnie zaakcentowanym profilem rehabilitacyjnym. Wyspecjalizowaną gałąź psychiatrycznej opieki zdrowotnej stanowi lecznictwo odwykowe z coraz bardziej zróżnicowanymi formami oddziaływań terapeutycznych. 11 Udział pielęgniarki w procesie diagnostycznym i terapeutycznym Do całości systemu opieki psychiatrycznej należą także domy pomocy społecznej dla osób z chorobami przewlekłymi i domy dla osób niedorozwiniętych umysłowo. Lecznictwo psychiatryczne zamknięte — podstawową komórką specjalistyczną opieki psychiatrycznej zamkniętej jest szpital psychiatryczny albo klinika psychiatryczna. Ogólne zasady działania szpitala są identyczne jak dla każdego innego szpitala specjalistycznego: diagnostyczne, terapeutyczne i wstępne resocjalizacyjne. Współczesne polskie szpitalnictwo psychiatryczne dysponuje nowoczesną bazą diagnostyczną (laboratoria, gabinety rentgenowskie, gabinety do badań elektroencefalograficznych, elektrokardiograficznych, psychologicznych). Szpitale również są przygotowane do prowadzenia terapii biologicznej, kuracji insulinowych, psychoterapii indywidualnych i grupowych i rehabilitacji. Oddziały szpitali psychiatrycznych w większości przypadków pracują na zasadach subrejonizacji, której istota polega na świadczeniu usług leczniczych oddziału dla ludności określonego rejonu oraz na integracji funkcji oddziału z działalnością form otwartych i pośrednich lecznictwa danego subrejonu. Lecznictwo psychiatryczne otwarte — tworzy sieć poradni zdrowia psychicznego. Zadaniem poradni zdrowia psychicznego jest udzielanie pomocy psychiatrycznej chorym, którzy nie wymagają leczenia w szpitalu. Otrzymują oni porady specjalistyczne, prowadzone jest leczenie podtrzymujące. Świadczenia lekarskie w poradniach mają w większości charakter bierny, tzn. pacjent sam lub z członkiem rodziny zgłasza się po poradę specjalistyczną. Współczesne dążenia lecznictwa otwartego idą w tym kierunku, aby pomoc bierną w granicach istotnych potrzeb zastępować czynną i aby pomoc psychiatryczna wkraczała dyskretnie w przypadkach uzasadnionych i koniecznych w środowisko chorego. Czynna opieka w otwartym lecznictwie psychiatrycznym opiera się na dwóch podstawowych zasadach: czynnej kontroli leczenia pacjenta, czynnym oddziaływaniu na jego środowisko. Psychiatria środowiskowa — głównymi elementami leczenia psychicznie chorych są terapia biologiczna, psychoterapia oraz opieka środowiskowa. Celem terapii psychiatrycznej jest powrót pacjenta do zdrowia i do społeczeństwa. Działania profilaktyczne i terapeutyczne powinny objąć rodzinę chorego, środowisko pracy i nauki, grupę koleżeńską. Obiektem działań psychiatrii środowiskowej jest społeczność lokalna. Odpowiedzialność za zdrowie jednostek, grup i instytucji jest typową cechą psychiatrii środowiskowej. Celem działalności psychiatryczno-środowiskowej jest propagowanie zdrowia psychicznego, profilaktyka oraz leczenie i rehabilitacja chorych w ich naturalnym środowisku społecznym. 12 Udział pielęgniarki w procesie diagnostycznym i terapeutycznym Do szczegółowych zadań psychiatrii środowiskowej należą: bezpośrednia pomoc świadczona pacjentom, działalność konsultacyjna i edukacyjna dla przedstawicieli różnych zawodów, badanie i ocena rzeczywistych potrzeb zdrowotnych ludności, realizacja celów zdrowotnych przez planowanie i organizowanie środków ochrony zdrowia psychicznego, motywowanie mieszkańców do działań na rzecz zdrowia psychicznego, działalność społeczna personelu psychiatrycznego w zakresie zaspokajania ważnych potrzeb zdrowotnych i interesów społeczności lokalnej, systematyczna ocena wyników działalności jednostek opieki psychiatrycznej. Funkcja i struktura psychiatrycznej opieki środowiskowej powinny być elastyczne i zróżnicowane, ruchome, szybko reagujące na wezwanie i gotowe świadczyć pomoc w miejscu, w którym żyje osoba potrzebująca pomocy. Podstawą działania w psychiatrii środowiskowej jest czynna opieka psychiatryczna, czyli zajęcie aktywnej postawy wobec chorego, niezależnie od jego nastawienia do leczenia. Jest to równocześnie leczenie, czuwanie nad pacjentem i pilnowanie, aby stosował się do wskazań terapeutycznych oraz pozytywny wpływ na warunki jego życia i pracy. Do czynnej opieki kwalifikują się pacjenci z psychozami, zaostrzeniami procesu chorobowego, wielokrotnie hospitalizowani oraz cięższe przypadki niepsychotycznych zaburzeń psychicznych. Reforma lecznictwa psychiatrycznego Wejście w życie Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego spowodowało oczekiwaną reformę lecznictwa psychiatrycznego. Wiele uwagi poświęca się w niej promocji zdrowia psychicznego oraz prewencji I stopnia, której zadaniem jest wzmocnienie kompetencji, wiedzy i umiejętności jednostki w celu zwiększenia kontroli nad zdrowiem psychicznym. Aby cel ten został zrealizowany, należy uwzględnić zagadnienia promocji i profilaktyki zdrowia psychicznego w działalności instytucji oświatowych, wychowawczych i opiekuńczych. Należy rozwijać poradnictwo psychologiczne, szkolne, wychowawcze, małżeńskie, rodzinne i zawodowe. Nowoczesny model opieki nad ludźmi psychicznie chorymi będzie wdrożony zarówno w podstawowej opiece psychiatrycznej, jak i w leczeniu odwykowym oraz w placówkach opieki społecznej. Poprawa poziomu opieki psychiatrycznej może dokonać się przez zmiany w programach nauczania studentów oraz szkolenia lekarzy ogólnych i rodzinnych. 13 Udział pielęgniarki w procesie diagnostycznym i terapeutycznym Zwiększenie liczby fachowych kadr zatrudnionych w psychiatrycznej opiece oraz wprowadzenie w szerokim zakresie specjalizacji i licencji dla psychoterapeutów, osób zajmujących się terapią odwykową, terapią rodzin, dla trenerów umiejętności społecznych — poprawi jakość i zróżnicowanie opieki psychiatrycznej. Poprawa jakości opieki w wyniku przeprowadzenia reformy ma nastąpić również przez powoływanie rzeczników praw pacjentów psychiatrycznych, promowanie ciągłości opieki, przez zwiększenie zatrudnienia pracowników o wykształceniu innym niż medyczne, przez wdrażanie standardów w zakresie diagnostyki i terapii. 14 Udział pielęgniarki w procesie diagnostycznym i terapeutycznym Słownik Afekt — silne wzruszenie. Czynniki psychospołeczne — czynniki rozumiane jako ogół procesów związanych z przetwarzaniem informacji o sobie i otoczeniu, mogą mieć wpływ na przebieg choroby i związane z nią zmiany psychiczne, jeżeli procesy te zostaną zakłócone. Czynniki endogenne — predyspozycje do wystąpienia zaburzeń psychicznych, które mają uwarunkowania genetyczne. Dotyczy to głównie choroby afektywnej dwubiegunowej, schizofrenii, choroby Alzheimera. Chwiejność emocjonalna — oznacza zbyt łatwe przechodzenie z jednego nastroju w inny nastrój i jest charakterystyczna dla zespołu psychoorganicznego. Występowanie sprzecznych emocji, np. pożądania i jednocześnie niechęci, spotykane m.in. w schizofrenii, nosi miano ambiwalencji emocjonalnej. Depersonalizacja — oznacza poczucie utraty tożsamości, nierealności istnienia i wyobcowanie. W schizofrenii depersonalizacji towarzyszyć może poczucie braku łączności pomiędzy sobą w teraźniejszości, a sobą w przeszłości. Derealizacja — jest poczuciem zmian rzeczywistości. Otoczenie staje się obce, nierealne, udziwnione. Objaw ten spotyka się w schizofrenii, w zaburzeniach świadomości, w stanach depresyjnych. Dysforia — nastrój gniewliwy, powoduje, że chory jest skłonny do wybuchów gniewu i działań agresywnych. Towarzyszy temu obniżenie nastroju i drażliwość. Emocje — wyrażają nasz stosunek do siebie samego, do ludzi, rzeczy, zjawisk, również do własnego działania. Są nimi gniew, uniesienie, miłość, nienawiść. Ekspresja — zewnętrzny wyraz emocji, są to oznaki fizjologiczne, np. rozszerzenie źrenic, przyspieszenie tętna, podwyższenie ciśnienia krwi i szybkości oddechu oraz gestykulacja i mimika. Euforia — nastrój umiarkowanie podwyższony. 15 Udział pielęgniarki w procesie diagnostycznym i terapeutycznym Konfabulacje — należą do zafałszowania pamięci. Chory wypełnia luki pamięciowe treścią zmyśloną, fałszywą lub nieprawdopodobną. Kwestionariusz Codziennej Aktywności (Skala Oceny Codziennych Czynności) — narzędzie przeznaczone do oceny zdolności wykonywania podstawowych czynności niezbędnych do samodzielnego funkcjonowania (np. umiejętność posługiwania się telefonem, samodzielność w robieniu zakupów, przygotowywaniu posiłków, praniu, dysponowaniu finansami, zdolność do dbania o swój stan zdrowia). Stosowane jest głównie w odniesieniu do osób w wieku podeszłym. Lepkość myślenia — to przywieranie do jednego tematu, trwanie przy nim, podawanie wielu zbędnych szczegółów. Myślenie autystyczne — charakteryzuje się skoncentrowaniem się na doznaniach chorobowych bez poczucia rzeczywistości, z wyraźnym dystansem i oddzieleniem się od świata (dereizm). Nastrój — stan emocjonalny o stosunkowo długim czasie trwania. Niepamięć — luka pamięciowa ograniczona co do treści lub co do czasu. Objaw (symptom) — oznacza na ogół subiektywne przeżycie psychiczne, które może być niekiedy obserwowane obiektywnie, np. wypowiadanie urojeń. Objaw lustra — pacjenci w zaawansowanych stadiach otępienia mogą nie być w stanie rozpoznać siebie samych. Prowadzą wówczas dialog ze swoim odbiciem w lustrze jak z obcą osobą. Omamy (halucynacje) — polegają na przeżywaniu spostrzeżeń przy braku bodźca zewnętrznego i umieszczaniu ich w otaczającej rzeczywistości. Otępienie uczuciowe — ma podłoże organiczne i charakteryzuje się tępym nastrojem, zmniejszoną sprawnością intelektualną, zaburzeniami pamięci i orientacji. Pseudohalucynacje (czyli omamy rzekome) — są to własne myśli chorego, które w pewnych chorobliwych warunkach (np. w ciężkiej melancholii) stają się głośne. 16 Udział pielęgniarki w procesie diagnostycznym i terapeutycznym Pobudzenie ruchowe — stan, który może osiągnąć różne natężenie, począwszy od lekkiego niepokoju ruchowego, aż po maniakalne podniecenie ruchowe, gdy chorzy biegają, krzyczą, chwytają przedmioty. Przyspieszenie toku myślenia — z zasady wywołane pobudzeniem afektywnym. Gdy osiągnie wyższy stopień, myślenie staje się bezładne, wątek myślowy zatraca się. Wyrazem tego chorobliwego przyspieszenia toku myślowego są równie szybkie, słabo powiązane, mniej lub bardziej bezładne wypowiedzi chorego. Spowolnienie i zahamowanie ruchowe —ociężałe, powolne ruchy ciała, które sprawiają wrażenie z trudem wykonywanych czynności. Syndrom Chińskiej Restauracji — spożycie dużych ilości glutaminianu sodu, używanego jako wzmacniacz smaku (np. zupy instant, sos sojowy, konserwy rybne) u niektórych osób może wywołać wystąpienie takich objawów, jak: bóle i zawroty głowy, drętwienie kończyn i tułowia, przyspieszenie akcji serca, wzmożona potliwość, uczucie osłabienia/oszołomienia, wewnętrzny niepokój. Test Rysowania Zegara — test służący do oceny funkcji wzrokowo-przestrzennych zależnych od płata czołowego i kory skroniowo-ciemieniowej. Jest narzędziem stosowanym do przesiewowych badań w kierunku otępienia. Pacjentowi należy podać kartkę papieru z narysowanym kołem i poprosić go, by narysował tarczę zegara, a następnie zaznaczył na niej godzinę trzecią. Na podstawie wykonania tego zadania wyróżnia się 5 poziomów zaburzeń funkcji wzrokowo-przestrzennych: poziom I — błędy wzrokowo-przestrzenne (trudności niewielkiego stopnia, dopuszczalne w normie), poziom II — błędy w oznaczaniu godziny trzeciej, poziom III — błędy wzrokowo-przestrzenne, w tym występowanie perseweracji (powtórzeń), odwrócenie stron prawa–lewa, dysgrafia, poziom IV — głębokie zaburzenia przestrzenne (np. pisanie słowa zegar), poziom V — brak możliwości wykonania tego zadania. Urojenia — są oporne na wszelką perswazję, towarzyszy im ogromna siła przekonania. W urojeniu chory wierzy w prawdziwość nieprawdziwego sądu, chociaż kłóci się on wyraźnie z doświadczeniami życiowymi jego samego i jego otoczenia. Uwaga — zatrzymanie świadomości na spostrzeganiu osób, przedmiotów, sytuacji, czynności, stanów psychicznych oraz siebie samego. 17 Udział pielęgniarki w procesie diagnostycznym i terapeutycznym Zatamowanie myślenia — to nagłe przerwanie wątku, uczucie pustki. Zaburzenia popędu płciowego — to obniżenie lub wzmożenie popędu oraz zaburzenia jego zaspokajania i ukierunkowania. 18 Udział pielęgniarki w procesie diagnostycznym i terapeutycznym Bibliografia 1. Bilikiewicz T., 1992: Psychiatria, Warszawa. 2. Dąbrowski K., 1981: Zdrowie psychiczne, PWN, Warszawa. 3. Dąbrowski S., 1995: Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego, IPiN, Warszawa. 4. Jarosz M., 1978: Psychologia lekarska, PZWL, Warszawa. 5. Jarosz M., 1990: Lekarz psychiatra i jego pacjent, PZWL, Warszawa. 6. Kępiński A., 1981: Schizofrenia, PZWL, Warszawa. 7. Koślacz A., Nowak R., 1983: Psychiatria kliniczna i pielegniarstwo psychiatryczne, PZWL, Warszawa. 8. Kratochvil S., 2003: Podstawy psychoterapii, Zysk i S-ka, Poznań. 9. Ryglewicz D., 2002: Depresja a schizofrenia, Magazyn Medyczny, nr 4, s. 9–14. 10. Ugniewska C., 1996: Pielęgniarstwo psychiatryczne i neurologiczne, PZWL, Warszawa. 19 Udział pielęgniarki w procesie diagnostycznym i terapeutycznym Literatura podstawowa 1. Dąbrowski S., 1995: Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego, IPiN, Warszawa. 2. Koślacz A., Nowak R., 1983: Psychiatria kliniczna i pielęgniarstwo psychiatryczne, PZWL, Warszawa. 3. Ugniewska C., 1996: Pielęgniarstwo psychiatryczne i neurologiczne, Warszawa. Literatura dodatkowa 1. Bilikiewicz T., 1992: Psychiatria, PZWL, Warszawa. 2. Jarosz M., 1978: Psychologia lekarska, PZWL, Warszawa. 3. Kwiatkowska A., Krajewska-Kułak E., Panek W., 2003: Komunikowanie interpersonalne w pielęgniarstwie, Wydawnictwo Czelej, Lublin. 4. Kratochvil S., 2003: Podstawy psychoterapii, Zysk i S-ka, Poznań. 20
