FORMULARZ APLIKACYJNY na wyjazd do szkoły

 Publiczna Szkoła Podstawowa nr 7 im. Jana Pawła II u. Gen. Jakubowskiego 12 32-­‐700 Bochnia NIP: 868 167 39 50 Regon:005690104 e-­‐mail: [email protected] www.psp7.bochnia.pl FORMULARZ APLIKACYJNY
na wyjazd do szkoły partnerskiej
Bad Salzdetfurth, Niemcy – 2–5.07.2014 r.
I. DANE OSOBOWE UCZNIA (prosimy o pismo drukowane)
Imiona i Nazwisko
Rodzice / prawni opiekunowie
Seria i numer paszportu
/ dowodu osobistego
Data ważności
Nr telefonu (kontaktowy)
II. SYLWETKA UCZNIA:
Klasa
Wychowawca
a) ŚRÓDSEMESTRALE WYNIKI NAUCZANIA - I półrocze 2013/2014:
średnia ocen
ocena zachowania
b) DZIAŁALNOŚĆ NA RZECZ KLASY I SZKOŁY
Aktywny udział ucznia w życiu klasy ............... oceniam na ............ (w skali 0-10)
.................................................... podpis wychowawcy klasy . Aktywny udział w życiu szkoły oceniamy na .................. (w skali 0-10)
.................................................... ...................................................... podpis opiekuna SU podpis opiekuna pocztu sztandarowego . Publiczna Szkoła Podstawowa nr 7 im. Jana Pawła II u. Gen. Jakubowskiego 12 32-­‐700 Bochnia NIP: 868 167 39 50 Regon:005690104 e-­‐mail: [email protected] www.psp7.bochnia.pl AUTOPREZENTACJA - Zaprezentuj siebie. Opisz w jakich pracach i wydarzeniach
klasowych i szkolnych brałaś/brałeś udział. Pochwal się swoimi osiągnięciami szkolnymi
i pozaszkolnymi z dwóch ostatnich lat. Uzasadnij, dlaczego chciałabyś/chciałbyś wyjechać na
wizytę partnerską do Niemiec oraz podaj powody, dla których mielibyśmy wybrać właśnie
Ciebie? UWAGA: ocenie podlega także poprawność i staranność opisu.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
.............................................................. podpis ucznia . Publiczna Szkoła Podstawowa nr 7 im. Jana Pawła II u. Gen. Jakubowskiego 12 32-­‐700 Bochnia NIP: 868 167 39 50 Regon:005690104 e-­‐mail: [email protected] www.psp7.bochnia.pl III. OŚWIADCZENIA RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW
Oświadczamy, że informacje zawarte w formularzu aplikacyjnym są zgodne z prawdą,
a niniejsza aplikacja jest zgodą na wyjazd dziecka do zaprzyjaźnionej szkoły w Bad
Salzdetfurth - Grundschule Am Papenberg, Niemcy w dniach 2–5.07.2014 r. oraz deklaracją
opłacenia kosztów przejazdu w wysokości 200zł.
Bochnia, ……….......
……………....…...………..
………………………………..
Podpisy obojga rodziców / prawnych opiekunów
Oświadczam, iż podczas poprzednich wizyt partnerskich w Polsce nasza rodzina
przyjęła na nocleg:
..................... dziecko/dzieci z ............................... w terminie ............................. ilość dzieci z jakiego kraju miesiąc i rok
Bochnia, ………..………….
Data
………………………………….
Podpis rodzica / prawnego opiekuna
W przypadku rewizyty uczniów z Bad Salzdetfurth wyrażam zgodę na przyjęcie
i zakwaterowanie w naszym domu .................. dziecka/dzieci ilość dzieci Bochnia, ………..………….
Data
………………………………….
Podpis rodzica / prawnego opiekuna
Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych dla potrzeb rekrutacji,
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002
r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
Bochnia, ………..………….
Data
………………………………….
Podpis rodzica / prawnego opiekuna