Znaczenie szkolenia onkologicznego lekarzy rodzinnych w

151
Sesja tematyczna XXV
Znaczenie szkolenia onkologicznego lekarzy rodzinnych
w profilaktyce nowotworów złośliwych w POZ
Relevance of oncological training of general practitioners in malignant neoplasms’
prophylaxis within general health care
Teresa B. Kulik, Anna Pacian, Agnieszka Dyduch, Dorota Żołnierczuk-Kieliszek
Katedra Zdrowia Publicznego z Zakładem Medycyny Katastrof Akademii Medycznej im. Prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie, 20093 Lublin, ul. Chodźki 1
For effective prevention and early cancer detection, general practitioners
should constantly complete their oncological education by reading
professional literature and attending specialist trainings. National Program
against Neoplastic Diseases, which is currently implemented in Poland,
assumes systematic trainings of general practitioners executed as a one-day
oncological minimum.
The aim of the study was to verify if participation in such trainings has a
positive influence on a level of neoplasms’ prophylaxis in general practices.
Range and frequency of prophylactic examination towards neoplastic
diseases within general health care are specified by the ordinance of the
Ministry of Health from 2004 (Dz. U. Nr 276, poz. 2740).
The survey was conducted among 176 general practitioners working in 70
randomly selected general practices in the Lublin region.
Over a half of the respondents (60,2%) confirmed they had participated in
oncological training and almost 40% admitted they had never taken part in
such a training. Basing on the survey’s results we stated that the physicians
who had attended the trainings were more involved in primary prophylaxis of
neoplastic diseases (i.e. they more often educated patients by advising on
questions of life style and nutrition, took wider range of actions against
smoking and more willingly instructed women on breast self-examination)
compared to the physicians who had not participated in oncological training.
There were also some statistically significant differences within secondary
prophylaxis. General practitioners who had attended oncological training
significantly more often examined their female patients’ breasts and more
frequently referred women to systematic gynecological examinations.
Statistical analysis of the results showed that programs of malignant
neoplasms’ prophylaxis were significantly more often implemented in these
general health care practices where working there physicians had taken part
in oncological trainings.
Aby skutecznie podejmować działania z zakresu prewencji i wczesnego
wykrywania nowotworów, lekarze pierwszego kontaktu powinni stale
uzupełniać swoją wiedzę onkologiczną, śledząc fachowe piśmiennictwo i
uczestnicząc w szkoleniach. Realizowany obecnie w Polsce Narodowy
Program Zwalczania Chorób Nowotworowych zakłada systematyczne
szkolenia lekarzy POZ w formie jednodniowego minimum onkologicznego.
Celem pracy była próba sprawdzenia, czy fakt uczestnictwa w takich
szkoleniach wpływa pozytywnie na poziom realizacji profilaktyki
nowotworowej w praktykach lekarza rodzinnego. Zakres i częstotliwość badań
przeprowadzanych w celu profilaktyki chorób nowotworowych w POZ są
określone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 2004 roku (Dz. U. Nr 276, poz.
2740).
Badanie, metodą sondażu diagnostycznego, przeprowadzono w 70 losowo
wybranych placówkach POZ na terenie regionu lubelskiego wśród 176 lekarzy
pierwszego kontaktu pracujących w tych przychodniach. Narzędziem
badawczym był kwestionariusz ankiety.
Udział w szkoleniu onkologicznym potwierdziła ponad połowa respondentów
(60,2%), a blisko 40% przyznało, że nigdy nie uczestniczyło w takim
szkoleniu. Na podstawie uzyskanych wyników badań stwierdzono, że lekarze
uczestniczący w szkoleniach są bardziej zaangażowani w realizację profilaktyki
pierwotnej chorób nowotworowych, tzn. częściej edukują pacjentów,
udzielając im porad dotyczących stylu życia i diety, w większym stopniu
podejmują działania z zakresu zwalczania palenia tytoniu oraz znacznie
chętniej z własnej inicjatywy udzielają instruktażu samobadania piersi w
porównaniu z lekarzami, którzy nie uczestniczyli w szkoleniu onkologicznym.
Zaobserwowano również częstsze podejmowanie niektórych działań z zakresu
profilaktyki wtórnej. Lekarze POZ, którzy brali udział w szkoleniu
onkologicznym, znacząco częściej badają piersi swoim pacjentkom i częściej
kierują kobiety na regularne badania ginekologiczne.
Analiza wyników badań wykazała, że w placówkach POZ, w których pracują
lekarze biorący udział w szkoleniach onkologicznych, istotnie częściej
realizowane są programy z zakresu profilaktyki nowotworów złośliwych.
152
Środowisko człowieka a jego zdrowie
Poziom wiedzy kobiet na temat profilaktyki i wczesnego wykrywania
raka piersi jako zmienna różnicująca efektywność programu
edukacyjnego w zakresie samobadania piersi
Level of knowledge amongst women about prophylaxis and early detection of breast
cancer as a variable differentiating effectiveness of the educational programme
concerning breast self-evaluation
Nina Gozdek
Katedra Rozwoju Pielęgniarstwa, Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu
Akademia Medyczna im. prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie
The aim of the study was to present the relations between the levels of preand post- educational programme knowledge and the introduction of breast
self-evaluation.
Methods.
1) the initial level of knowledge was determined using the true-false test;
2) knowledge immediately after the programme was assessed using the 0-3
point questionnaire;
3/ introduction of breast self-evaluation as a form of health-promoting
behaviour was determined on history taking – n=544 (71.58%).
The study involved 760 women above the age of 40 years. The results were
analysed using the rank ANOVA Kruskal-Wallis and Mann-Whitney U tests as
well as descriptive statistics.
Results.
1) the initial level of knowledge was found to be higher in the group of
women who did not start breast self-evaluation after the programme
(p=0.04);
2) an increase in knowledge resulting from the programme was significantly
higher in the group of women who introduced breast self-evaluation
compared to those who did not start such examinations (p=0.00001).
Key words: breast self-evaluation, educational programme, programme’s
effectiveness
Celem pracy jest zaprezentowanie relacji między poziomem wiedzy przed i po
realizacji programu edukacyjnego a wprowadzeniem praktyki samobadania
piersi.
Metody:
1) do ustalenia wstępnego poziomu wiedzy na temat profilaktyki i wczesnego
wykrywania raka piersi zastosowano test „prawda- fałsz”;
2) poziom wiedzy bezpośrednio po realizacji programu edukacyjnego
ustalono na podstawie kwestionariusza zaopatrzonego w skalę punktową 0-3;
3)wprowadzenie samobadania piersi pod wpływem realizowanego programu,
określono w drodze wywiadu.
Opracowanie statystyczne wyników badań wskazuje na istotne zróżnicowanie
efektywności programu w zależności od poziomu wiedzy przed programem,
przyrostu wiedzy pod wpływem realizowanego programu oraz poziomu
osiągnięć kobiet w sferze afektywnej.
Słowa kluczowe: samobadanie piersi, program edukacyjny, efektywność
programu
153
Profilaktyka chorób nowotworowych
Trudności diagnostyczne stanów przednowotworowych
na przykładzie przypadku zapalenia warg Manganottiego
Jarosław Drobnik1), Radosław Jadach2), Aleksandra Sender-Janeczek2), Katarzyna Siwek-Jadach3)
Robert Susło4)
1)
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we Wrocławiu, ul. Syrokomli 1; 51-141 Wrocław
Katedra Periodontologii Akademii Medycznej we Wrocławiu, ul. Krakowska 26; 50-425 Wrocław
3)
4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką we Wrocławiu, ul. Weigla 5; 50-981 Wrocław
4)
Katedra i Zakład Medycyny Sądowej Akademii Medycznej we Wrocławiu, ul. Mikulicza-Radeckiego 4; 50-368 Wrocław
2)
Różnica pomiędzy obrazem tkanek zdrowych a objętych wczesnymi zmianami
prowadzącymi do powstania nowotworu jest często nieuchwytna bez
zastosowania specjalistycznych i inwazyjnych, często także drogich metod
diagnostycznych. Jednocześnie w wypadku wielu rzadko występujących
zmian przednowotworowych duże rozpowszechnienie w populacji stanów
łudząco je przypominających w obrazie klinicznym czyni szerokie badania
przesiewowe nieakceptowalnie nieefektywnym sposobem prewencji
występowania nowotworów. Jednakże w znacznej części przypadków obraz
kliniczny zmiany i jej ewolucja w czasie może nasuwać prawidłowe
podejrzenie występowania zmiany przednowotworowej i nowotworu dając
możliwość wczesnego wdrożenia odpowiedniego leczenia. Znajomość cech
klinicznych nasuwających podejrzenie transformacji nowotworowej jest
powinnością każdego lekarza, jednakże umiejętność stosowania tej wiedzy
w praktyce wymaga ustawicznego doskonalenia. Prewencja występowania
i zwiększanie efektywności leczenia nowotworów są kluczowym problemem
współczesnych społeczeństw.
Zapalenie warg może stanowić punkt wyjścia dla transformacji nowotworowej,
która zwykle początkowo prowadzi do powstania zmiany przednowotworowej,
z kolei na podłożu której najczęściej rozwija się rak jamy ustnej. Zapalenie warg
Manganottiego to postać nadżerkowa powierzchownego zapalenia warg będąca
stanem przednowotworowym. W postaci tej obraz kliniczny odpowiada
odsłonecznemu zapaleniu warg (cheilitis actinic), w którym zmiany mają
najczęściej charakter nadżerek lub erozji zlokalizowanych w obrębie wargi
dolnej. Zwykle zmiany te cechuje przewlekły, nawracający charakter, gdzie
po wygojeniu się jednej powstają kolejne nie gojące się przez długi czas i trudno
podające się leczeniu zmiany, co sprzyja transformacji nowotworowej
najczęściej w raka kolczystokomórkowego
Celem pracy jest zwrócenie uwagi na konieczność weryfikacji
histopatologicznej niegojących się dłużej niż 14 dni i opornych na leczenie
zapaleń szczelinowatych wargi dolnej i/lub górnej.
Autorzy opisują przypadek zapalenia wargi Manganottiego, gdzie
po radykalnym wycięciu niegojącej się rany na wardze dolnej z marginesem
zdrowych tkanek w preparatach histopatologicznych patomorfolog opisał stan
przedrakowy.
Po zastosowanym leczeniu chirurgicznym w warunkach ambulatoryjnych
w znieczuleniu miejscowym uzyskano zadowalające wyniki kliniczne
i estetyczne
Przy niegojących się dłużej niż 14 dni szczelinowatych pęknięć czerwieni
wargowej wargi górnej i/lub dolnej należy zawsze rozważyć leczenie
chirurgiczne jako wyraz prewencji nowotworowej.
Słowa kluczowe: nowotwór, diagnostyka, zdrowie publiczne
l
154
Środowisko człowieka a jego zdrowie
Zachowania zdrowotne kobiet w profilaktyce raka piersi i szyjki
macicy w środowisku miejskim i wiejskim
Health behaviour of women in the prevention of breast and cervical cancers
in urban and rural environments
Zofia Kłapa1), Beata Ogórek-Tęcza1), Monika Jacek2)
1)
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medium, Wydział Ochrony Zdrowia, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Pracownia
Teorii i Podstaw Pielęgniarstwa, ul. Michałowskiego 12, 31-126 Kraków
2)
Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Tarnowie, Zakład Pielęgniarstwa
Breast and cervical cancers are the two most common malignant types of
cancer among women in Poland and the second most frequent cause of death
after the diseases of circulatory system. The reason for such a situation is,
among others, the advanced stage of the disease at the moment of diagnosis
and limited efficacy of the prevention and health promotion programmes. The
fundamental problem and starting point of the preventative actions should be
influencing women’s health behaviour related to the level of awareness and
knowledge about the risk of developing such types of cancer.
The purpose of the paper is to present the similarities and differences in
health behaviour of women related to the prevention of breast and cervical
cancers in urban and rural areas.
The conducted research enabled the premilinary analysis of knowledge,
abilities and motivation of women for actions preventing cancer as well as the
specification of deficiencies especially in women’s knowledge and the attitude
to taking responsibility for their health.
Key words: health behaviour, prevention, cancers
Rak piersi i szyjki macicy, to dwa najczęściej występujące nowotwory złośliwe
u kobiet w Polsce i druga pod względem częstości przyczyna zgonów po
chorobach układu krążenia. Przyczyną tej sytuacji jest między innymi wysoki
poziom zaawansowania choroby w chwili rozpoznania oraz ograniczona
skuteczność programów profilaktycznych i promujących zdrowie.
Zasadniczym problemem i punktem wyjścia działań profilaktycznych winno
być wpływanie na zachowania zdrowotne kobiet związane z poziomem
świadomości i wiedzą na temat niebezpieczeństwa zachorowania na tego typu
nowotwory.
Celem pracy jest przedstawienie różnic i podobieństw zachowań zdrowotnych
kobiet związanych z profilaktyką raka piersi i szyjki macicy w środowisku
miejskim i wiejskim. Przeprowadzone badania pozwoliły na dokonanie
wstępnej analizy wiedzy, umiejętności i motywacji kobiet do działań
profilaktycznych w chorobach nowotworowych oraz określenie obszaru
deficytów, zwłaszcza w zakresie wiedzy oraz nastawienia do przejmowania
odpowiedzialności za swoje zdrowie.
Słowa kluczowe: zachowania zdrowotne, profilaktyka, nowotwory
155
Profilaktyka chorób nowotworowych
Testy genetyczne w profilaktyce i diagnostyce choroby
nowotworowej*
Genetic testing in prevention and detection of cancer
Agata Wyrębska1), Maria Constantinou, Monika Banaszkiewicz, Bogdan Kałużewski2)
1)
Międzyuczelniana Katedra Nauk Humanistycznych, Zakład Socjologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, 90-131 Łódź, ul.
Lindleya 6
2)
Zakład Genetyki Medycznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, 91-425 Łódź, ul. Sterlinga 1/3
Spectacular progress of the medical knowledge gives the new perspectives
and creates public expectations in the field of prevention and the early
detection of cancer. The more attention is paid to the genetic origin of cancer.
Approximately 5-10% of cancers can be accounted for genetic susceptibility
that is inherited in an autosomal-dominant fashion, and further 20-30% is
associated with multi-gene susceptibility. It is estimated that in Poland there
are about 0,5- 1 mln of carriers of mutations in cancer susceptibility genes.
Their risk of cancer developing may reach even 90%. Application of the
genetic screening allows to find groups having the increased risk of
developing cancer.
One of the most essential aspect of the genetic testing is the result’s
interpretation and it’s application in the genetic counselling. The result of the
test indicates the risk of developing cancer according to the general risk. The
mutations in genes do not predict the cancer, neither the absence of the
mutation guarantee the health. The awarness of the increased risk allows the
application of some prevention or diagnostic steps which help to decrease
risk of developing cancer or allow to diagnose it on the early stage. The
knowledge of the mutation presence has also clinical importance, having the
influence of the treatment methods of patients already diagnosed with cancer.
The present study provides an overview of the criteria of performing genetic
tests and methods of cancer prevention and early diagnosis according to
high-risk groups. The attempt of estimating of the access to genetic testing in
Poland with regard to national screening programms will be undertaken.
Key words: genetic tests, cancer prevention, BRCA1, hereditary cancer
Spektakularne osiągnięcia nauk medycznych stwarzając nowe możliwości,
kształtują także społeczne oczekiwania w zakresie profilaktyki i wczesnej
diagnostyki choroby nowotworowej. Coraz większą wagę przywiązuje się do
dziedzicznego podłoża choroby nowotworowej. Stwierdzono, że 5-10%
nowotworów złośliwych jest skutkiem predyspozycji dziedzicznej o
charakterze autosomalnym dominującym, a u podłoża kolejnych 20-30%
nowotworów leży przyczyna wielogenowa. Szacuje się, że w Polsce jest ok.
0,5-1 mln nosicieli zmutowanych genów predysponujących do rozwoju
nowotworów dziedzicznych, u których ryzyko zachorowania może wynosić
nawet 90%. Aplikacja przesiewowych testów genetycznych umożliwia
wyłonienie grupy osób o podwyższonym ryzyku zachorowania na określone
nowotwory.
Istotnym aspektem aplikacji omawianych testów jest sposób interpretacji
wyniku badania i jego wykorzystania w onkologicznym poradnictwie
genetycznym. Wynik testu mówi o wielkości ryzyka zachorowania w stosunku
do ryzyka populacyjnego. Zmiany (mutacje) w badanych genach nie świadczą
o tym, że choroba nowotworowa na pewno wystąpi, jak i z drugiej strony brak
mutacji nie jest gwarancją pozostania zdrowym. Wiedza o podwyższeniu
ryzyka zachorowania pozwala na podejmowanie odpowiednich działań
profilaktycznych prowadzących do jego redukcji, czy też diagnostycznych,
mających na celu wczesne wykrycie zmian chorobowych, dających lepsze
rokowania na wyleczenie. Informacja o zmianach w wybranych genach ma
również znaczenie kliniczne w przypadku występowania nowotworu, może
mieć bowiem wpływ na inwazyjność stosowanego leczenia.
W pracy przedstawione zostaną kryteria kwalifikacji pacjentów do badań
genetycznych predyspozycji do choroby nowotworowej oraz metody
postępowania profilaktycznego i diagnostycznego u osób o stwierdzonym
podwyższonym ryzyku zachorowania na wybrane nowotwory. Dokonana
zostanie także próba oceny dostępności testów genetycznych w Polsce z
uwzględnieniem programów profilaktycznych koordynowanych przez
Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej.
Słowa kluczowe: testy genetyczne, profilaktyka choroby nowotworowej,
BRCA1, nowotwory dziedziczne
* Praca własna nr 502-16-379
156
Środowisko człowieka a jego zdrowie
20 lat po Czarnonobylu. Zachorowalność na raka tarczycy
na Podkarpaciu w latach 1986-2003
20 years after Chernobyl. Thyroid cancer incidence in Podkarpacie region
in 1986-2003.
Jan Gawełko, Monika Binkowska-Bury, Małgorzata Marć ,Grażyna Hejda.
Uniwersytet Rzeszowski, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa; 35-959 Rzeszów ul.Warzywna 1
The Carpathian endemy region was object of research connected with thyroid
diseases, especially with thyroid cancer.
The aim of research was incidence of the thyroid cancer in Podkarpacie
region in the years 1986- 2002. The object of analysis was : the absolute
number of new cases, crude rate and age-standardised rate , percentage and
age-specific (in Podkarpacie and in Poland).
In the years 1986 – 2003 the number of new cases of thyroid cancer
diagnosed among females and males of Podkarpacie region was 986 It was
6,7% of the general number of Ca Thyroidee diagnosis in Poland. In this
group 22,1% cases were recognized in men and 77,8% in woman. In
accordance with time – generally in Poland 19,7% cases of thyroid cancer
were recognized in men and 80,3% in women.
The histological research was made in 79,4 % cases but definition of the
neoplasm type was completed only in 71,3 %. In histological analysis the
incidence of follicular carcinoma was 63,2%, papillary carcinoma 19,6 %,
medullar carcinoma 6,1% and anaplastic carcinoma 1,8 %.
In 1986 in Podkarpacie the crude rate in men was 0,76 and 1,18 in women (
in Poland 0,6 and 1,8)
In 2003 in Podkarpacie crude rate was 2,2 in men and 4,8 in woman (in
Poland 1,7 and 7,0).
Rejon endemii karpackiej obejmujący w obecnym podziale administracyjnym
tereny województw podkarpackiego, małopolskiego i śląskiego był od lat
przedmiotem badań w zakresie schorzeń tarczycy a w szczególności jej
nowotworów. Katastrofa w Czarnobylu była dodatkowym impulsem do
licznych analiz zachorowań na nowotwory tarczycy po 1986 r.
Celem pracy była ocena występowania nowotworów tarczycy na terenie
województwa Podkarpackiego w latach 1986 – 2003. Metodą retrospektywnej
analizy oceniano zapadalność na raka tarczycy na Podkarpaciu oraz
opracowano współczynniki zachorowalności surowe i standaryzowane oraz
wskaźniki struktury zachorowań. Analizie poddano również strukturę
histopatologiczną nowotworów tarczycy oraz strukturę wiekową chorych.
Uzyskane dane odniesiono do analogicznych wskaźników dotyczących
obszaru Polski.
W latach 1986 – 2003 zarejestrowano na Podkarpaciu 986 nowotworów
tarczycy co stanowiło 6,7 % wszystkich nowotworów tarczycy w Polsce. Na
Podkarpaciu u mężczyzn zarejestrowano występowanie 22,2% a u kobiet
77,8% nowotworów tarczycy, podczas gdy w Polsce w analogicznym okresie
zarejestrowano odpowiednio 19,7% i 80,3%. W badanej grupie rozpoznanie
histopatologiczne uzyskano u 79,4% przy czym wynik umożliwiający
określenie typu nowotworu uzyskano w 71,3%. W tej liczbie chorych w
obrazie histopatologicznym dominował rak pęcherzykowy kojarzony z
niedoborem jodu -63,2% a rak brodawkowaty występował 3 krotnie rzadziej –
u 19,6%, rak rdzeniasty stwierdzono u 6,1 % a rak anaplastyczny u 1,8%. W
zakresie współczynników surowych zachorowań stwierdzono: w 1986 r. dla
Podkarpacia wynosił on 0,76 u mężczyzn i 1,18 u kobiet a dla Polski 0,6 i 1,8.
W 2003 r. współczynnik surowy wynosił na Podkarpaciu 2,2 u mężczyzn i 4,8
u kobiet a dla Polski 1,7 u mężczyzn i 7,0 u kobiet.
Słowa kluczowe: rak tarczycy, epidemiologia
157
Profilaktyka chorób nowotworowych
Zachorowalność na nowotwory złośliwe okrężnicy na Podkarpaciu
w latach 1963-2003
Colon cancer incidence in Podkarpacie Region 1963-2003
Jan Gawełko, Monika Binkowska-Bury, Małgorzata Marć ,Grażyna Hejda
Uniwersytet Rzeszowski, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa; 35-959 Rzeszów ul.Warzywna 1
The aim of research was incidence of the colon cancer in Podkarpacie region
in the years 1963 – 2003.
In this period there were 3443 colon cancer new cases in men and 2583 in
women. The object of particular analysis was : the absolute number of new
cases, crude rate and age-standardised rate , percentage and age-specific (in
Podkarpacie and in Poland).
In the years 1963 – 2003 the number of new cases of colon cancer
diagnosed among females and males of Podkarpacie region increased but the
general number of Colon cancer diagnosis in Poland was higher.
Key words: colon cancer, large bowel cancer, epidemiology
W latach 1963-2003 zarejestrowano w Polsce 57,255 nowotworów okrężnicy
u mężczyzn i 63,018 u kobiet. Oznaczało to wzrost zachorowalności od 1963
r. przeszło 9 razy u mężczyzn oraz ponad 7-krotny u kobiet.
Celem pracy była retrospektywna analiza 3443 zachorowań u mężczyzn i 2583
u kobiet w latach zarejestrowanych w latach 1963-2003 na Podkarpaciu.
Obliczono współczynniki surowe , standaryzowane i wskaźniki struktury dla
Podkarpacia oraz odniesiono je do analogicznych danych dla Polski.
Przeanalizowano również – w dostępnym zakresie - strukturę
histopatologiczną nowotworów okrężnicy w badanej grupie 5026 kobiet i
mężczyzn. Wykonano również analizę struktury wiekowej dla tejże grupy w
poszczególnych przedziałach czasowych.
W latach 1963-2003 wskaźnik zachorowań na Podkarpaciu u mężczyzn
wzrósł ponad 7-krotnie a dla kobiet ponad 5 krotnie, a więc były to wskaźniki
niższe niż wykazywane dla ludności Polski. Stwierdzono również na
Podkarpaciu niższy wzrost współczynników surowych zachorowań u
mężczyzn od 2,76 w 1963 r. do 16,6 w 2003 r. - wobec 2,8 do 18,4 w Polsce.
W tych samych latach współczynniki zachorowań u kobiet wynosiły od 3,49
do 15,0 na Podkarpaciu wobec 3,1 do 18,4 u kobiet w Polsce.
Słowa kluczowe: rak okrężnicy, rak jelita grubego, epidemiologia.