Zaburzenia snu w chorobach tarczycy

PRACA POGLĄDOWA
Zaburzenia snu
w chorobach tarczycy
Sleep disorders in thyroid diseases
Jacek Ziółkowski
Zakład Psychiatrii Biologicznej I Kliniki Chorób Psychicznych, Akademia Medyczna w Gdańsku
t Abstract
Sleep disorders and thyroid diseases are one of the most often complaints of the ambulatory
treatment patients. For one fourth of the patients mentioned complaints have polietiological
background.
Adres do korespondencji:
lek. Jacek Ziółkowski
Wojewódzki Szpital Psychiatryczny
im. T. Bilikiewicza
ul. Srebrniki 1, 80–282 Gdańsk
tel. kom.: 509 461 908
e-mail: [email protected]
Immunological and neuroendocrinological systems along with mutual feedbacks among
hypothalamic, pituitary and thyroid gland hormones have important meaning for sleep
disorders in thyroid diseases.
ISSN 1641–6007
Sen 2008, Tom 8, Nr 1, 40–46
Copyright © 2008 Via Medica
Sleep disorders in thyroid diseases
Different sleep disorders have been noted in dependance of thyroid gland functions.
In the hypothyroidism: hypersomnia, fatique, restless legs syndrome (RLS), obstructive sleep
apnea syndrome(OSAS), recurrent hypersomnia-Kleine-Levin syndrome.
In the hyperthyroidism: insomnia, weakness, fatique, periodic thyreotoxicotic paralysis, narcolepsy with cataplexy, somnabulism, nightmares.
This thesis presents patomechanisms of creating of sleep disorders in thyroid diseases.
Sleep 2008, 8 (1), 40–46
Key words: sleep disorders, thyroid disorders, polietiological sleep disorders
t Wstęp
Zarówno zaburzenia snu, jak i schorzenia tarczycy to
jedne z najczęstszych skarg pacjentów zgłaszanych w lecznictwie ambulatoryjnym.
Przyjmuje się, że bezsenność stanowi 95% wszystkich
zaburzeń snu, pozostałe to nadmierna senność (hipersomnia) i zjawiska przysenne (parasomnie) [1].
W badaniach Lugaresiego i wsp. (1983 r.) bezsenność
była trzecią co do częstości skargą zgłaszaną lekarzowi
podstawowej opieki zdrowotnej [2]. W związku z tym
coraz częściej obserwuje się, jak istotnym objawem chorób somatycznych są zaburzenia snu.
Dokładniejsze badania nad snem rozpoczęto w połowie XIX wieku. Ich intensywny rozwój obserwuje się od
50 lat, szczególnie w Stanach Zjednoczonych, gdzie około 20 lat temu powstała medycyna snu —somnologia [3].
40
Według najnowszej Międzynarodowej Klasyfikacji
Zaburzeń Snu ICSD-2 z 2005 roku w każdej grupie istnieje podgrupa z dopiskiem „w przebiegu schorzeń somatycznych”.
t Insomnie
Jak wspomniano wyżej, bezsenność jest najczęstszą
postacią zaburzeń snu. Blisko 30% populacji cierpi na bezsenność w różnych okresach swojego życia. Istotną rolę
odgrywają zaburzenia somatyczne wynikające ze współistniejących chorób, które zakłócają sen z powodu: bólu,
duszności, świądu skóry, zgagi, zaburzeń defekacji, zaburzeń mikcji itd. [4, 5]. Do pozostałych typów bezsenności, wywołanych przez inne czynniki, należą:
— bezsenność spowodowana stresem;
— bezsenność psychofizjologiczna;
Jacek Ziółkowski, Zaburzenia snu w chorobach tarczycy
—
—
—
—
—
—
bezsenność paradoksalna;
bezsenność idiopatyczna;
bezsenność w przebiegu zaburzeń psychicznych;
niewłaściwa higiena snu;
behawioralne zaburzenia snu w dzieciństwie;
bezsenność spowodowana działaniem substancji chemicznych;
— bezsenność w przebiegu chorób somatycznych;
— bezsenność nieorganiczna, nieokreślona;
— bezsenność organiczna określona.
t Zaburzenia oddychania podczas snu
Patologiczny bezdech senny to okresowe przerwanie przepływu powietrza w obrębie górnych dróg oddechowych. Częstość bezdechów musi przekraczać
10/godzinę i każdy musi trwać dłużej niż 10 sekund.
Istnieją 3 typy bezdechu: obturacyjny (najczęstszy)
— w przebiegu otyłości, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), astmy, przewlekłej niewydolności
krążenia, niedoczynności tarczycy, nadciśnienia tętniczego [5], ośrodkowy (tzw. klątwa Ondyny) — wtórny, wywołany chorobami uszkadzającymi mięśnie oddechowe lub ośrodki oddechowe pnia mózgu, na przykład miastenia, dystrofia mięśniowa, stwardnienie zanikowe boczne i typ mieszany [3]:
— bezdechy pochodzenia ośrodkowego,
— zespół bezdechów obturacyjnych (OSAS, obstructive
sleep apnoe syndrome),
— hipowentylacja podczas snu/zespoły hipoksemiczne,
— inne zaburzenia oddychania podczas snu.
t Hipersomnie
Hipersomnia to nadmierna senność w ciągu dnia spowodowana niezdolnością do utrzymania dostatecznej
czujności podczas głównego epizodu czuwania w czasie
doby, z niepożądanym zapadaniem w sen. Mikroepizody
snu o czasie trwania do 30 sekund są przyczyną automatyzmów. Hipersomnia jest objawem przewlekłym, a kryterium czasowe jej rozpoznania to minimum 3 miesiące.
Na nadmierną senność cierpi 5–15% populacji. Oprócz
przyczyn pierwotnych hipersomnia występuje także w zaburzeniach prowadzących do rozfragmentowania snu
— bezdechu, zespole niespokojnych nóg (RLS, restless legs
syndrome), w schorzeniach ośrodkowego układu nerwowego (schorzenia powodujące wzrost ciśnienia śródczaszkowego — guz, naczyniak, wodogłowie komunikujące,
organiczne uszkodzenia mózgu), w schorzeniach ogólnych (infekcje, hipoglikemia, niedoczynność tarczycy,
przewlekła niewydolność nerek), zaburzeniach psychicznych i wskutek przyjmowania substancji psychoaktywnych [6].
Narkolepsja występuje u 0,05% populacji. Jest to zespół chorobowy czterech objawów: hipersomnii, katapleksji, porażenia przysennego i omamów hipnagogicznych/
/hipnapompicznych. Pełna tetrada występuje u nielicz-
SEN
nych chorych, ale 90% z nich ma katapleksję — nagłą
odwracalną obustronną utratę napięcia mięśniowego
z zachowaną przytomnością spowodowaną emocjami, na
przykład śmiechem (gelopleksja) [3, 6]. Wyróżnia się:
— narkolepsję z katapleksją;
— narkolepsję bez katapleksji;
— narkolepsję w przebiegu schorzeń somatycznych;
— narkolepsję nieokreśloną;
— hipersomnię nawracającą:
∑ zespół Kleinego-Levina,
∑ hipersomnia w przebiegu cyklu miesiączkowego;
— hipersomnię idiopatyczą z długim czasem snu;
— hipersomnię idiopatyczną bez długiego czasu snu;
— zespół egzogennego niedoboru snu;
— hipersomnię w przebiegu schorzeń somatycznych;
— hipersomnię spowodowaną używaniem substancji
psychoaktywnych;
— hipersomnię nieorganiczną, nieokreśloną;
— hipersomnię organiczną, określoną.
t Zaburzenia okołodobowych
rytmów snu
Rytmy biologiczne są uwarunkowane genetycznie
i są sterowane przez tak zwany zegar biologiczny, czyli
jądro nadwzrokowe podwzgórza. Ze środowiska zewnętrznego otrzymujemy sygnały informacyjne typu
rytm światło/ciemność w ciągu 24 godzin oraz sygnały
o zmianach pór roku. Istotną rolę w regulacji rytmów
okołodobowych odgrywa melatonina syntetyzowana
z tryptofanu przez szyszynkę i wydzielana w porze nocnej ze szczytem między godziną 0.00 a 02.00 o działaniu
anatagonistycznym do światła. Wyraźne wahania dobowych stężeń melatoniny w surowicy pojawiają się między 3. a 8. miesiącem życia, a od 40. roku życia obserwuje się spadek stężenia melatoniny w surowicy krwi.
Wraz z wiekiem w coraz mniejszym stopniu obserwuje
się nocny wzrost prolaktyny [7]. Te zaburzenia hormonalne
odpowiadają za schorzenia niżej wymienione:
— zespół opóźnionej fazy snu;
— zespół przyspieszonej fazy snu;
— nieregularny rytm snu i czuwania;
— cykl snu niezgodny z astronomicznym cyklem dobowym;
— zaburzenia rytmu snu związane ze zmianą strefy czasu;
— zaburzenia rytmu snu związane z pracą zmianową;
— zaburzenia rytmu snu w przebiegu schorzeń somatycznych;
— inne zaburzenia rytmu snu, nieokreślone;
— inne zaburzenia rytmu snu, spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych.
t Parasomnie
Zaburzenia przysenne charakteryzują się występowaniem objawów niepożądanych lub zaburzeń w czasie snu
www.sen.viamedica.pl
41
SEN
2008, Tom 8, Nr 1
Tabela 1. Rodzaje zaburzeń somatycznych rozpoznanych u pacjentów leczonych w poradni zaburzeń snu
(Jakitowicz i wsp.) [9]
Zaburzenia somatyczne
Jako podstawowa
(%)
przyczyna bezsenności
Kardiologiczne
7
3,83
Cukrzyca
Zaburzenia funkcji tarczycy
9
4,92
Nowotwory
5
2,73
Choroby układu pokarmowego
Razem zaburzenia
innym typom bezsenności
somatyczne
19
26
4
4
6
15
5
2
Choroby neurologiczne
2
4
4
Inne
4
2,19
13
17
Razem
25
13,66
48
73
lub w momencie budzenia. Do najczęstszych należą somnabulizm i lęki nocne.
Postać objawowa — parasomnia snu płytkiego (REM,
rapid eye movements) występuje częściej u starszych
mężczyzn i wiąże się z: chorobą Parkinsona, chorobą Alzheimera i zespołami otępiennymi, chorobą Stilla-Richardsona-Olszewskiego, zespołem Guillaina-Barrego,
udarami mózgu, krwotokiem podpajęczynówkowym, poalkoholowym uszkodzeniem mózgu [3]. Wyróżnia się:
— zaburzenia wzbudzenia, związane ze snem wolnofalowym (NREM, non-rapid eye movement):
∑ upojenie przysenne,
∑ somnabulizm,
∑ lęki nocne;
— parasomnie, związane ze snem REM:
∑ zaburzenia zachowania podczas snu REM,
∑ nawracające izolowane porażenia przysenne,
∑ koszmary nocne;
— inne parasomnie:
∑ związane ze snem zaburzenia dysocjacyjne,
∑ moczenie nocne,
∑ katatrenia,
∑ zespół eksplodującej głowy,
∑ omamy związane ze snem,
∑ związane ze snem zaburzenia odżywiania się,
∑ parasomnia, nieokreślona,
∑ parasomnia związana z używaniem substancji psychoaktywnych,
∑ parasomnia w przebiegu schorzeń somatycznych.
t Zaburzenia ruchowe podczas snu
Zespół niespokojnych nóg
Występuje wieczorem po położeniu się do łóżka i ma
postać nieprzyjemnych parestezji w kończynach dolnych,
które zmuszają pacjenta do nieustannego poruszania kończynami, ponieważ sprawia to chwilową ulgę. Częściej
obserwuje się go u starszych kobiet. Istnieją dwie hipotezy patomechanizmu zespołu. Pierwsza to uszkodzenie
42
Jako czynnik towarzyszący
neuronów dopaminergicznych ośrodkowego układu nerwowego w rdzeniu kręgowym, a druga to zaburzenia metabolizmu żelaza [3, 8]. Objawy RLS często występują w:
niewydolności nerek, cukrzycy, niedoborach witaminy
B12, zespołach paraneoplazmatycznych, niedokrwistości
hipochromicznej, reumatoidalnym zapaleniu stawów.
Inne zaburzenia ruchowe podczas snu:
—
—
—
—
—
—
okresowe ruchy kończyn;
nocne skurcze mięśni kończyn;
bruksizm;
jaktacje;
zaburzenia ruchowe podczas snu, nieokreślone;
zaburzenia ruchowe podczas snu związane z używaniem substancji psychoaktywnych;
— zaburzenia ruchowe podczas snu w przebiegu schorzeń somatycznych.
t Objawy izolowane, warianty normy
i zagadnienia nierozstrzygnięte
t Inne zaburzenia snu
Przedstawiona klasyfikacja dzieli zaburzenia snu na
pierwotne i wtórne. Wtórne zaburzenia snu wiążą się
z możliwością zastosowania środka syndromolitycznego
(usuwającego cały zespół chorobowy). Jednak u 25% pacjentów zaburzenia snu są uwarunkowane polietiologicznie i postępowanie terapeutyczne musi być wielokierunkowe [9] (tab. 1).
Najczęstszą somatogenną przyczyną zaburzeń snu są
choroby tarczycy, które mogą występować łącznie z nerwicami, depresją i organicznymi zaburzeniami nastroju.
Zaburzenia funkcji tarczycy mogą być nie tylko bezpośrednią przyczyną zaburzeń snu, ale również modyfikować bezsenność psychogenną [9].
Sen działa hamująco na układ stresu zarówno osi podwzgórze–przysadka–nadnercze, jak i układ współczulny.
Aktywacja obu tych układów jest wprost proporcjonalna
do stopnia zaburzeń snu w polisomnogramach. Złe sa-
www.sen.viamedica.pl
Jacek Ziółkowski, Zaburzenia snu w chorobach tarczycy
SEN
Tabela 2. Rytmy okołodobowe wydzielania hormonów (wg Woroń, Korbut) [7]
GH
Szczyt stężenia występuje w fazie NREM, dochodzi również do nasilonego wydzielania podczas
ekspozycji na ból, zimno, uraz, podczas hipoglikemii oraz stosowania dopaminy i a-adrenergików
PRL
Wykazuje rytm okołodobowy ze szczytem wydzielania podczas snu
Aminy katecholowe
Wydzielanie wykazuje rytm okołodobowy ze szczytem w godzinach wczesnoporannych
Kortykosteroidy
Wydzielanie wykazuje rytm dobowy ze szczytem w godzinach wczesnoporannych
TRH, TSH
Wykazują wahania sezonowe, więcej wydziela się w zimie, mniej w lecie
Insulina
Wydzielanie wykazuje rytm okołodobowy, szczyt stężenia występuje w godzinach porannych,
spadek stężenia w godzinach wieczornych
GH (growth hormone) — hormon wzrostu; PRL (prolactin) — prolaktyna; TRH (thyrotropin realeasing hormone) — tyreoliberyna; TSH (thyroid stimulating hormone) — hormon tyreotropowy; NREM (non-rapid eye movement) — faza snu; sen wolnofalowy
mopoczucie w ciągu dnia i subiektywne poczucie zmęczenia mogą być spowodowane przesunięciem wydzielania interleukiny-6 (IL-6, interleukin-6,) i czynnika martwicy nowotworów a (TNF-a, tumor necrosis factor-a)
z godzin nocnych na okres dnia i hipersekrecją kortyzolu
(Vgontzas i wsp. 2002) [2].
Kortystatyna — czternastoaminokwasowy peptyd
(11 aminokwasów wspólnych z somatostatyną) działa jak
czynnik snu powodujący amnezję u zwierząt doświadczalnych. Poziom mRNA kortystatyny wzrasta 4-krotnie
po całodobowym pozbawieniu snu i wraca do normy po
śnie wyrównawczym (Sutcliff i de Lecea, 1999) [2].
Interleukina-1, IL-2, IL-6 i TNF-a to cytokiny prozapalne biorące udział w reakcjach autoimmunologicznych
oraz czynniki biorące udział w regulacji snu i czuwania
[10]. Podanie egzogennego TNF-a lub IL-1 (czynniki wzajemnie indukują swoją syntezę) powoduje wydłużenie snu
NREM i wzrost amplitudy fal wolnych w EEG [11, 12].
Egzogenna IL-2 powoduje również wydłużenie snu NREM,
senność i hamowanie snu REM, a jej poziom wzrasta po
deprywacji snu. Interleukina-6 skraca czas snu REM i snu
wolnofalowego w pierwszej połowie snu nocnego,
a w drugiej połowie wydłuża sen REM i sen wolnofalowy.
Deprywacja snu prowadzi do spadku stężenia IL-6 w nocy
[13, 14].
Hormony ważne dla regulacji (ale niedostatecznie
udokumentowanej roli) snu, to: hormon uwolniający hormon wzrostu (GH-RH, growth hormone-releasing hormone, somatoliberyna) i prolaktyny (PRL, prolactin) [15].
Warunkiem snu fizjologicznego jest równowaga
hormonalna organizmu. Niedobór hormonu wzrostu
(GH, growth hormone) skraca sen NREM. Testosteron podawany w leczeniu wtórnego hypogonadyzmu powoduje
skrócenie stadium 4. fazy snu NREM. Estrogen podawany w hormonalnej terapii zastępczej u kobiet poprawia
jakość snu, ułatwia jego rozpoczęcie i zmniejsza ilość przebudzeń, a progesteron zapobiega rozwojowi OSAS [5].
U osób z hiperkortyzolemią występuje skrócenie fazy
snu REM, latencji REM. W niedoczynności nadnerczy
dochodzi do skrócenia NREM [7]. Fazy wydzielania hormonów w ciągu doby przedstawiono w tabeli 2.
Podanie donosowo GH-RH zwiększa ilość snu NREM
[16], który charakteryzowany jest jako „supranormalny”,
sprawiający wrażenie bardziej intensywnego [17]. Hormon uwolniający hormon wzrostu ma również znaczenie w indukcji snu przez IL-1.
Prolaktyna powoduje wzrost ilości snu REM. Wewnątrzmózgowa PRL moduluje sen REM fizjologicznie,
a przysadkowa PRL jest dodatkowym stymulatorem w czasie stresu [18].
Czynność tarczycy i efekty obwodowe hormonów tarczycy (HT) kontrolowane są przez:
1. Oś podwzgórze (TRH)–przysadka (TSH)–tarczyca
(fT3, fT4).
2. Przysadkowe i obwodowe dejodynazy modyfikujące
działanie tyroksyny (T4) i trijodotyroniny (T3).
3. Autoregulacja syntezy hormonów związana z jego zaopatrzeniem w jod (efekt Wolffa-Chaikoffa).
4. Pobudzanie lub hamowanie czynności tarczycy przez
autoprzeciwciała przeciw receptorowi dla hormonu
tyretropowego (anty-TSHR, thyroid stimulating hormone receptor antibodies).
Tyreoliberyna (TRH, thyrotropin-releasing hormone)
syntetyzowana przez jądra nadkomorowe i przykomorowe podwzgórza w przednim płacie przysadki wiąże się
ze specyficznymi receptorami błonowymi na komórkach
tyreotropowych i laktotropowych, pobudzając syntezę
zarówno hormonu tyreotropowego (TSH, thyroid stimulating hormone), jak i PRL. Hormony tarczycy powodują
powolne zmniejszanie liczby receptorów w przysadce,
ograniczając odpowiedź na TRH. Estrogeny natomiast
zwiększają liczbę receptorów dla TRH i wrażliwość przysadki na TSH.
Wydzielanie TSH pobudzane przez TRH zachodzi
w sposób pulsacyjny przez 24 godziny. Przeciętnie pulsy występują co 1,8 godziny i dodatkowo u osób zdrowych występuje rytm dobowy ze szczytem stężenia TSH
między godziną 0.00 a 04.00, który nie wiąże się ze
www.sen.viamedica.pl
43
SEN
2008, Tom 8, Nr 1
snem, jedzeniem czy wydzielaniem innych hormonów
przysadki.
U pacjentów z niedoczynnością tarczycy amplituda
pulsów oraz nocny nagły wzrost TRH są znamiennie większe niż normalnie. W nadczynności tarczycy amplituda
pulsów i nocny wzrost TRH są istotnie stłumione.
Hormon tyreotropowy to glikoproteina syntetyzowana
i wydzielana przez przedni płat przysadki działająca poprzez
połączenie ze specyficznym receptorem dla TSH (TSHR)
i powodująca wzrost komórek pęcherzykowych tarczycy oraz
syntezę i wydzielanie hormonów tarczycy [19].
Akromegalia (spowodowana gruczolakiem mieszanym
przysadki) predysponuje do nadczynności tarczycy i wola
guzowatego, a w surowicy krwi obserwuje się wysokie
stężenie GH, insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGFI, insulin-like growth factor), TSH, fT3, fT4 [20, 21]. Hormony hamujące wydzielanie TSH to somatostatyna, dopamina, glikokortykosteroidy.
Choroby ostre lub przewlekłe powodują zahamowanie wydzielania TSH w aktywnej fazie choroby, a w fazie
rekonwalescencji dochodzi do wzrostu poziomu TSH
z odbicia. Zaangażowane są tutaj cytokiny: IL-1, IL-2, interferon (IFN), TNF-a (hamuje 5'-dejodynazę typu 1), które
wydzielane są przez zmienione chorobowo tkanki. Dochodzi do powstania zespołów pozatarczycowych (zespół niskiej T3, zespół niskiej T3 i T4, zespół ESS [euthyroid sick
syndrome]), które występują u pacjentów w złym stanie
ogólnym na oddziałach intensywnej opieki medycznej,
wyniszczonych i wiążą się ze złym rokowaniem. Charakterystyczne dla zespołów pozatarczycowych jest podwyższone stężenie odwrotnej T3 (reverse T3, rT3) w związku
z konwersją T4 do nieczynnej hormonalnie rT3. Zespołom tym towarzyszą osłabienie i ospałość [22, 23].
Komórki pęcherzykowe są bogato unaczynione włosowato, a wraz z nimi dochodzą do nich noradrenergiczne włókna nerwowe ze zwoju szyjnego górnego oraz włókna nerwowe wykazujące obecność acetylocholinesterazy wywodzące
się ze zwojów przywspółczulnych nerwu błędnego.
Czynniki wzrostowe, takie jak insulina, IGF-I i naskórkowy czynnik wzrostu (EGF, epidermal growth factor),
autokrynne działanie prostaglandyn i cytokin mogą również modyfikować wzrost komórek pęcherzykowych
i wydzielanie przez nie hormonów tarczycy.
Hormony tarczycy zwiększają liczbę receptorów b-adrenergicznych w mięśniach, tkance tłuszczowej i limfocytach, wzmacniają działanie katecholamin na etapie pozareceptorowym [19].
t Niedoczynność tarczycy
W hypotyreozie pacjenci często zgłaszają uczucie zmęczenia, senności, zaburzenia koncentracji, „letarg”, niepewny chód, labilność emocjonalną, brak energii [22, 23].
Niedoczynność tarczycy prowadzi do zwiększenia
wydzielania PRL prawdopodobnie wskutek zwiększonego wydzielania TRH [22].
44
Najczęściej przyczyną niedoczynności tarczycy jest
przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto), a w patofizjologii jej powstania główną
rolę odgrywają limfocyty, cytokiny i autoprzeciwciała
(głównie anty-TPO — przeciwciała przeciwko tyreoperoksydazie).
Poza nadmierną sennością i zmęczeniem istnieją doniesienia o zespole niespokojnych nóg u pacjentów z niedoczynnością tarczycy i niskim stężeniem ferrytyny w osoczu. Suplementacja L-tyroksyną musi być w takich przypadkach jednoczesna z podażą żelaza celem zmniejszenia
dolegliwości [24]. Jednocześnie nie obserwuje się znamiennych różnic między RLS u osób z zaburzeniami tarczycy
a tymi z eutyreozą [25], prawdopodobnie w związku z tym,
że RLS bardziej wiąże się z zaburzeniem metabolizmu
żelaza wtórnym do niedoczynności tarczycy.
Istnieje dość liczne piśmiennictwo wiążące niedoczynność tarczycy z OSAS [26]. Pojedyncze prace sugerują związek subklinicznej niedoczynności tarczycy
u kobiet z ryzykiem wystąpienia OSAS. Dane są jednak
niejednoznaczne [27, 28].
Leczenie substytucyjne L-tyroksyną pacjentów z hipotyreozą wywołuje często bezsenność, szczególnie
w okresie dopasowywania indywidualnej dawki [29].
Intrygujący, rzadki (opisano dotychczas około 200 przypadków) zespół Kleinego-Levina (nawracające napady hipersomnii, żarłoczności, wzrost libido, wzrost masy ciała,
zaburzenia zachowania, 4 razy częściej występujący u młodych, ok. 20-letnich mężczyzn) jest związany z uszkodzeniem podwzgórza — w autopsji pojedynczych przypadków
stwierdzono obraz sugerujący łagodny proces zapalny.
Epizody hipersomnii trwają od kilku dni do kilku tygodni, występują przynajmniej raz w roku do 10 razy/rok.
Zachorowanie poprzedzone jest infekcją dróg oddechowych lub przewodu pokarmowego, urazem głowy, spożyciem alkoholu lub znieczuleniem ogólnym. Amnezja,
dysforia i bezsenność zapowiadają koniec epizodu.
W miarę dorastania nasilenie objawów słabnie, choroba
przeciętnie trwa około 4 lata. W badaniu EEG stwierdza
się zwolnienie czynności podstawowej oraz obustronne
wysokonapięciowe fale theta. W polisomnografii stwierdza się obniżenie wskaźnika wydajności snu, wzrost czuwania wtrąconego i wydłużenie czasu trwania całkowitego snu [6, 30]. Przeprowadzono badanie porównujące
dobę „symptomatyczną” i „asymptomatyczną” u chorych.
Wykazano, że wartości TSH i PRL wzrosły, a GH i kortyzolu zmniejszyły się w dobie „symptomatycznej” [31].
Jednak brakuje jednoznacznych danych pozwalających
wiązać te zaburzenia hormonalne z tym ciekawym i tajemniczym zespołem.
t Nadczynność tarczycy
W dobie profilaktyki jodowej wprowadzonej w latach
90. w Polsce, podobnie jak w krajach wysokorozwiniętych główną przyczyną nadczynności tarczycy jest cho-
www.sen.viamedica.pl
Jacek Ziółkowski, Zaburzenia snu w chorobach tarczycy
roba Gravesa-Basedowa (wole rozlane toksyczne) o tle autoimmunologicznym, a nie jak wcześniej wole guzkowe
toksyczne.
W chorobie Gravesa-Basedowa limfocyty T nabierają
cech uczulenia na antygeny w obrębie gruczołu tarczowego i pobudzają limfocyty B do syntezy autoprzeciwciał
anty-TSHR i anty-TPO. Przeciwciała anty-TSHR stymulujące pobudzają komórki tarczycy do przyspieszonego
wzrostu i zwiększonej czynności. Limfocyty cytotoksyczne uczulone na TSHR, który występuje w fibroblastach
oczodołu, goleni, paliczków, dłoni i stóp, mięśniach zewnątrzgałkowych i tkance tarczycy, produkują cytokiny
[22] powodujące orbitopatię, dermatopatię i akropachię
(palce Hipokratesa) tarczycową.
W chorobie Gravesa-Basedowa organizm wykazuje
nadmierną wrażliwość na katecholaminy w związku ze
zwiększoną ekspresją receptorów b-adrenergicznych
w mięśniach, tkance tłuszczowej oraz wzmocnieniem
działania katecholamin na poziomie pozareceptorowym.
Może to powodować uczucie nadmiernego zmęczenia,
osłabienia, miopatii tyretoksycznej. Pacjenci (głównie
mężczyźni) w skrajnych postaciach choroby nie mogą
chodzić ani wstać samodzielnie w związku z widocznym
zanikiem mięśni dystalnych kończyn, któremu towarzyszy zanik mięśni twarzy [32]. Poza orbitopatią tarczycową
u pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa może współwystępować miastenia przyczyniająca się do uczucia zmęczenia. Rzadko może występować okresowe porażenie tyreotoksyczne — u azjatów płci męskiej — objawiające się
porażeniem wiotkim i hipokaliemią [19].
Główne doniesienia o zaburzeniach snu w nadczynności tarczycy dotyczą bezsenności, nadmiernego pobudzenia, hipomanii.
Inne rzadko występujące zaburzenia to narkolepsja
z katapleksją, za które odpowiedzialna jest prawdopodobnie utrata komórek podwzgórza produkujących hipokretynę-1. Udział w patomechanizmie tego schorzenia ma
SEN
proces autoimmunologiczny i wspomniane na początku
TNF-a, IL-6, GH (podwyższone stężenia) [33]. Czynnik
martwicy nowotworów a przez inhibicję TSH w autoimmunologicznych schorzeniach tarczycy powoduje zaburzenia syntezy hormonów tarczycy [34]. Obserwowano
też statystycznie istotny związek między stężeniem IL-6
a stężeniem hormonów tarczycy w ESS [35].
U narkoleptyków z niskim stężeniem hipokretyny-1
wykazano niskie stężenie TSH, które przypisano do ich
niskiego stężenia leptyny w osoczu i zaburzeń snu [36].
Opisano też 8 przypadków somnabulizmu u osób
z chorobą Gravesa-Basedowa jako efekt zaburzeń snu
NREM i zmęczenia [37].
Koszmary senne jako zaburzenia snu REM występują
u osób z nadczynnością tarczycy przyjmująch b-adrenolityk (propranolol) [38].
t Zapalenia tarczycy
Zaburzenia snu związane są z etiologią zapalenia
i stanem funkcjonalnym i są analogiczne z nadczynnością lub częściej niedoczynnością. W przypadku zapalenia podostrego lub ostrego znaczącą rolę odgrywa ból okolicy szyi. Brak piśmiennictwa na ten temat.
t Nowotwory
Zaburzenia snu zależne są od stanu funkcjonalnego
tarczycy, istotne wydaje się tło onkologiczne i wpływ na
nastrój pacjenta, sposób leczenia, naciekanie tchawicy itd.
Brak piśmiennictwa na ten temat.
t Wnioski
W zaburzeniach snu w chorobach tarczycy ważna jest
etiologia schorzenia i stan funkcjonalny gruczołu tarczowego. Istotną rolę odgrywają wzajemne relacje między
układem immunologicznym, neuroendokrynnym i wzajemne sprzężenia zwrotne między hormonami podwzgórza, przysadki i gruczołu tarczowego.
t Streszczenie
Zaburzenia snu w chorobach tarczycy
Zaburzenia snu i schorzenia tarczycy to jedne z najczęściej zgłaszanych skarg przez pacjentów lecznictwa otwartego.
U 1/4 pacjentów tło zgłaszanych dolegliwości ma charakter polietiologiczny.
W zaburzeniach snu w chorobach tarczycy istotne znaczenie mają układ immunologiczny, neuroendokrynny i wzajemne
sprzężenia zwrotne między hormonami podwzgórza, przysadki i gruczołu tarczowego. W zależności od stanu funkcjonalnego
tarczycy notowano odmienne zaburzenia snu.
W niedoczynności tarczycy: hipersomnia, zmęczenie, zespół niespokojnych nóg, zespół obturacyjnego bezdechu sennego,
hipersomnia nawracająca — zespół Kleine-Levina.
W nadczynności tarczycy: bezsenność, osłabienie, zmęczenie, okresowe porażenie tyreotoksyczne, narkolepsja z katapleksją,
somnabulizm, koszmary senne.
W pracy przedstawiono patomechanizm powstawania zaburzeń snu w schorzeniach tarczycy.
Sen 2008, 8 (1), 40–46
Słowa kluczowe: zaburzenia snu, zaburzenia tarczycy, polietiologiczne zaburzenia snu
www.sen.viamedica.pl
45
SEN
2008, Tom 8, Nr 1
t Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
46
Nowicki Z. Uwagi ogólne dotyczące problematyki snu. Sen 2002
(supl. A): A4.
Szelenberg W. Bezsenność. Wyd. 2, Via Medica, Gdańsk 2007.
Prusiński A. Zaburzenia snu w chorobach neurologicznych. Sen
2003; 3 (supl. E): E1–E28.
Szelenberger W., Skalski M. Epidemiologia zaburzeń snu w Polsce. W: Nowicki Z., Szelenberger W. (red.). Zaburzenia snu. Biblioteka Psychologii Polskiej, Kraków 1999: 57–64.
Pierzchała W., Oławska-Dzierżęga A. Zaburzenia snu w chorobach wewnętrznych. Sen 2004; 4: 117–122.
Szelenberger W. Hipersomnie pochodzenia ośrodkowego. Pneumonol. Alergol. Pol. 2007; 75 (1): 80–86.
Woroń J., Korbut R. Wpływ starzenia na rytmy biologiczne człowieka — implikacje terapeutyczne. Endokr. Pol. 2005; 6 (56): 956–
–959.
Winkelman J., Trenkwalder C. Patofizjologia zespołu niespokojnych nóg (retless legs syndrome). Neur. Prakt. 2001; 1 (3): 197–
–204.
Jakitowicz J., Wiśniewski G., Nowicki Z., Badzio-Jagiełło H. Polietiologiczne uwarunkowania zaburzeń snu na podstawie analizy
przyjęć pacjentów w poradni zaburzeń snu. Sen 2002; 2 (2): 53–
–59.
Wrońska A., Nowicki Z., Jakitowicz J. Zaburzenia snu w chorobach tkanki łącznej. Sen 2006; 6 (1): 21–29.
Pietruczuk K., Jakuszkowiak K., Nowicki Z., Witkowski J. Cytokiny w regulacji snu i jego zaburzeniach. Sen 2003; 3 (4): 127–133.
Takahashi S., Kapas L., Fang J., Kruger J. Somnogenic relationships between tumor necrosis factor and interleukin-1. Am.
J. Physiol. 1999; 276: R1132–R1140.
Spath-Schwalbe E., Hansen H., Schmidt F. Acute effect of recombinant human interleukin-6 on endocrine and central nervous
function in healthy men. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998; 83:
1573–1579.
Redwine L., Hauger R.L., Gillian C.J., Irwin M. Effect of sleep and
sleep deprivation on interleukin-6,growth hormone,cortisol,and
melatonine levels in humans. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000;
10: 3597–3603.
Jurkowski M. K., Bobek-Billewicz B. Zaburzenia snu a schorzenia
nowotworowe. Sen 2003; 3 (3): 87–94.
Perras B., Marshall L., Kohler B., Born J., Fehm H.L. Sleep and
endocrine changes after intranasal administration of growth hormone-releasing hormone in young and aged humans Psychoneuroendocrinology 1999; 24: 743–757.
Obal F. Jr, Alfoldi P., Cady A.B., Johannsen L., Sary G., Krueger
J.M. Growth hormone relasing factor enhances sleep in rats and
rabbits. Am. J. Physiol. 1988; 255: R310–316.
Roky R., Obal F. Jr., Valatx J.L., Bredow S., Fang J., Paganano L.P.
Prolactin and rapid eye movement sleep regulation. Sleep 1995;
18: 536–542.
Greenspan F.S., Gardner D.G. Endokrynologia ogólna i kliniczna.
Wyd. 1, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004: 218–295.
Karpińska J., Kryszałowicz B., Błachowicz A., Franek E. Pierwotne, wtórne, jatrogenne zaburzenia czynności tarczycy. Choroby
Serca i Naczyń 2007; 4 (1): 48–53.
21. Zgliczyński W. Postępy w rozpoznawaniu i leczeniu chorób podwzgórza i przysadki. Narodowa Fundacja Endokrynologii, Warszawa 2003: 187–192.
22. Królicki L., Karbownik-Lewińska M., Lewiński A. Choroby tarczycy — kompendium, Wyd. 1, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2008.
23. Giętka-Czernel M., Jastrzębska H. Rozpoznawanie i leczenie chorób tarczycy. Wyd. 1, Ointpharma, Warszawa 2002.
24. Tan E.K., Ho S.C., Koh L., Pavanni R. An urge to move with lthyroxine:clinical, biochemical, and polysomnographic correlation. Mov. Disord. 2004; 19 (11): 1365–1367.
25. Tan E.K., Ho S.C., Eng P., Lok L.M., Koh L., Lum S.Y. i wsp. Restless legs symptoms in thyroid disorder. Parkinsonism Relat.
Disord. 2004; 10 (3): 149–151.
26. Lin C.C., Tsan K.W., Chen P.J. The relationship between sleep
apnea syndrome and hypothyroidism. Chest 1992; 102 (6): 1663–
–1667.
27. Hira H.S., Sibal L. Sleep apnea syndrome among patient with hypothyroidism. J. Assoc. Physicians India 1999; 47 (6): 615–618.
28. Miller C.M., Husain A.M. Should women with obstructive sleep
apnea syndrome be screened for hypothyroidism? Sleep & Breathing 2003; 7 (4): 185–188.
29. Resta O., Carratu P., Carpagnano G.E., Maniscalco M.,Digioia G.,
Lacedonia D., Giorgino R., De Pergola G. Influence of subclinical
hypothyroidism and T4 treatment on the prevalence and severity
of obstructive sleep apnea syndrome. J. Endocrinol. Invest. 2005;
28 (10): 893–898.
30. Arnult I., Zeitzer J.M., File J., Farber N., Mignot E. Kleine-Levin
syndrome: a systematic review of 186 cases in the literature. Brain 2005; 128 (12): 2763–2776.
31. Chesson A.L. Jr., Levine S.N., Kong L.S., Lee S.C. Neuroendocrine
evaluation in Kleine-Levine syndrome:evidence of reduced dopaminergic tone during period of hypersomnolence. Sleep 1991;
14 (3): 226–232.
32. Szczeklik A. Choroby wewnętrzne. Wyd. 1, Medycyna Praktyczna, Kraków 2005. Tom 1: 1033–1082.
33. Okun M.L., Giese S., Lin L., Einen M., Mignot E. Exploring the
cytokine and endocrine involvment in narcolepsy. Brain, Behavior & Immunity 2004; 18 (4): 326–332.
34. Kimura T., Okajima F., Kikuchi T., Kucabara A., Tomura H., Sho
K. i wsp. Inhibition of TSH-induced hydrogen peroxide production by TNF-alpha through a sphingomyelinase signaling pathway. Am. J. Physiol. 1997; 273 (3 Pt 1): E639–643.
35. Davies P.H., Black E.G., Sheppard M.C., Franklyn J.A. Relation
between serum interleukin-6 and thyroid hormone concentrations
in 270 hospital in-patients with non-thyroidal illness. Clinical
Endocrinology 1996; 44 (2): 199–205.
36. Kok S.W., Roelfsema F., Overeem S., Lammers G.J., Frolich M.,
Meinders A.E. i wsp. Altered setting of the pituitary-thyroid ensemble in hypocretin-deficient narcoleptic men. Am. J. Physiol.
Endocrinol. Metab. 2005; 288 (5): E892–899.
37. Ajlouni K.M., Ahmad A.T., El-Zaheri M.M., Ammari F.L., Jarrah
N.S. Sleepwalking associated with hyperthyroidism. Endocr. Pract.
2005; 11 (1): 5–10.
38. Avidan A.Y., Zee P.C. Podręcznik medycyny snu. Wyd. 1, Medipage, Warszawa 2007.
www.sen.viamedica.pl