Krążące autoprzeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA i

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics
2011 • Volume 47 • Number 4 • 389-395
Praca oryginalna • Original Article
Krążące autoprzeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA
i nukleosomom u chorych na toczniowe zapalenia nerek
Circulating autoantibodies against double-stranded DNA
and nucleosomes in patients with lupus nephritis
Magdalena Polcyn-Adamczak, Zofia I. Niemir, Katarzyna Smykał-Jankowiak
Pracownia Nefrologii Molekularnej, Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Streszczenie
Zajęcie nerek w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego TRU znacznie obciąża rokowanie. Wyniki ostatnich badań
sugerują wyższość oznaczania stężenia przeciwciał przeciw nukleosomom (a-Ns) w porównaniu do przeciwciał przeciw dwuniciowemu DNA (a-dsDNA) w ocenie aktywności niektórych toczniowych kłębuszkowych zapaleń nerek (TZN). Celem pracy
było porównanie użyteczności oznaczania tych przeciwciał w ocenie aktywności TZN. Badaniami objęto 48 chorych na TZN
(w 37 przypadkach potwierdzone za pomocą biopsji nerki), w tym 34 z aktywnym TZN (aTZN) i 14 z nieaktywnym (naTZN) oraz
66 zdrowych ochotników (ZO). Aktywność TRU oceniono przy pomocy skali SLEDAI (systemic lupus erythematosus disease
activity index). Stężenia a-dsDNA i a-Ns oznaczono metodami immunoenzymatycznymi. A-dsDNA wykazano u 88,6% chorych
z aTZN, ale też u 50% z naTZN (p<0,01). Stwierdzono istotne różnice w średnich stężeniach a-dsDNA między chorymi z aTZN
i naTZN (p<0,0001). Podwyższone stężenia a-Ns zaobserwowano u 57% chorych z aTZN i u 14% z naTZN (p=0,01). Średnie
stężenia a-Ns były znamiennie wyższe u chorych u chorych z aTZN w porównaniu do naTZN (p=0,0001). U ZO nie wykrywano a-dsDNA, ani a-Ns. U chorych z aTZN zaobserwowano istotną statystycznie dodatnią korelację między stężeniami a-Ns
i a-dsDNA (r=0,87; p<0,0001) oraz ujemne korelacje między stężeniami a-dsNA i C3 (r=-0,52; p<0,005), a-dsDNA i C4
(r=-0,50; p<0,005) oraz aNs i C4 (r=-0,36; p<0,05). Wyniki wieloczynnikowej analizy logistycznej wykazały, że dla oceny aktywności TRU z zajęciem nerek istotne znaczenie mają oznaczenia a-Ns i składowej C3 dopełniacza w surowicy.
Summary
Lupus nephritis (LN) worsens the prognosis of systemic lupus erythematosus SLE. In the assessment of LN activity, a better
clinical utility of anti-nucleosome Abs (a-Ns Abs), compared to anti-double-stranded DNA Abs (a-dsDNA) is suggested. Therefore, we compared the prevalence and mean concentrations of these Abs in patients with active LN (aLN) and inactive LN
(inLN). The study comprised 48 patients with LN (biopsy-proven in 37 cases), among them 34 with aLN and 14 with inLN, and
66 healthy volunteers (C). The activity of SLE was assessed using the systemic lupus erythematosus disease activity index.
Standardized enzyme-linked immunosorbent assays were used to detect the examined Abs. A-dsDNA Abs were detected in
89% of patients with aLN, but also in 50% of those with inLN (p<0.01). The mean levels of these Abs differed significantly
between aLN and inLN (p<0.0001). The frequency of aNs Abs detection was 57% in aLN and 14% in inLN (p=0.01) with the
mean levels significantly higher in aLN than inLN (p<0.0001). Neither a-NS Abs nor a-dsDNA Abs were detected in C. In aLN,
the levels of a-Ns Abs were positively related with anti-dsDNA (r=0.87; p<0.0001). In addition, negative correlations were found
between a-dsNA and C3 (r=-0.52; p<0.005), a-dsDNA and C4 (r=-0.50; p<0.005), as well as between aNs and C4 (r=-0.36;
p<0.05). The results of multiple logistic regression analysis showed that positive a-Ns and low levels of C3 were the predominant factors assessing the activity of SLE with renal involvement.
Słowa kluczowe:toczniowe zapalenia nerek, przeciwciała przeciw nukleosomom, przeciwciała przeciw dwuniciowemu DNA,
składowe dopełniacza C3 i C4
Key words:lupus nephritis, antibodies against nucleosomes, antibodies against double-stranded DNA, complement components C3 and C4
Praca finansowana ze środków Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego (Nr projektu: N N401 031237)
389
Krążące autoprzeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA i nukleosomom u chorych na toczniowe zapalenia nerek
Wstęp
Toczeń rumieniowaty układowy (TRU) należy do chorób
autoimmunologicznych o nieznanej etiologii, charakteryzujących się obecnością autoprzeciwciał skierowanych bezpośrednio przeciwko różnym antygenom jądrowym w połączeniu ze zmianami klinicznym o różnym nasileniu. U chorych
na TRU wykryto i opisano ponad 100 różnych przeciwciał
[15]. Na szczególną uwagę zasługują przeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA (a-dsDNA). Powiązane z aktywnością choroby wahania w poziomie tych przeciwciał przyczyniły się do przekonania, że przeciwciała te mają związek
z patogenezą choroby [15]. Ich wykrywanie uznawane jest za
jedno z kryteriów aktywności TRU [4, 15]. Ostatnio sugeruje
się, że kluczową rolę w patogenezie TRU odgrywają nukleosomy [6, 9, 11]. U myszy z eksperymentalnie wywołanym
TRU wykazano, że przeciwciała przeciwko nukleosomom
(a-Ns) pojawiają się przed innymi przeciwciałami przeciw
chromatynie, a ich największą produkcję się obserwuje się
zwłaszcza we wczesnej fazie choroby [1, 11]. Wykrywane
u chorych na TRU nukleosomy i inne autoantygeny występują na powierzchni apoptotycznych komórek. Nukleosomy
uwalniane są do krążenia, jeżeli tempo apoptozy przekracza
zdolność do usuwania podlegających jej komórek [3, 11].
Defekt oczyszczania z apoptotycznych komórek może być
wynikiem zaburzeń w układzie dopełniacza. Układ dopełniacza jest ważnym ogniwem łączącym wrodzoną i nabytą
odpowiedź immunologiczną. Bierze on udział w usuwaniu
z organizmu martwych i apoptotycznych komórek oraz kompleksów immunologicznych [8, 17]. Jednak nadmierna aktywacja układu dopełniacza może prowadzić do rozwoju procesu zapalnego, co obserwuje się szczególnie w przebiegu
chorób o podłożu autoimmunologicznym [8, 11]. Istotną rolę
w układzie dopełniacza odgrywa C1q, pierwszy składnik
klasycznej drogi aktywacji dopełniacza, białko wytwarzane
przez monocyty i makrofagi [17]. Wrodzony niedobór C1q
jest raczej rzadkim schorzeniem genetycznym, wiążącym
się z występowaniem infekcji wirusowych i bakteryjnych oraz
predyspozycją do rozwoju TRU, lub zespołu toczniopodobnego. C1q może także stanowić cel nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej, czego wyrazem jest występowanie
autoprzeciwciał przeciw C1q (a-C1q) w wielu chorobach,
a przede wszystkim w TRU, w którym wykrywano je u 30100% chorych [17, 20, 21].
Do najcięższych objawów klinicznych TRU należy toczniowe
zapalenie nerek (TZN), ponieważ u 40-80% chorych stwierdza się upośledzenie filtracji kłębuszkowej, a u 10-25% chorych zajęcie nerek prowadzi do schyłkowej niewydolności
nerek i konieczności leczenia nerkozastępczego [13]. Obraz
histologiczny jest zróżnicowany, przy czym za najbardziej
obciążające rokowniczo uważa się zmiany odpowiadające
klasie III i IV toczniowego zapalenia nerek (TZN). Do zajęcia
nerek w przebiegu TRU dochodzi bardzo wcześnie, a wystąpienie objawów klinicznych TZN może być związane ze
znacznymi zmianami morfologicznymi w kłębuszkach nerkowych [13]. Z badań przeprowadzonych przez Trendelenbur390
ga i wsp. [20] wynika, że aktywności procesu chorobowego
w nerkach towarzyszyło utrzymywanie się wysokich stężeń
przeciwciał a-C1q. Późniejsze badania Grootscholten i wsp.
[5] wykazały, że mimo iż pojawienie się przeciwciał a-C1q
wskazuje na zajęcie nerek w przebiegu TRU, to przeciwciała te nie nadają się do monitorowania procesu chorobowego. Według powyższych autorów lepszym wskaźnikiem
aktywności TZN są przeciwciała a-dsDNA lub a-Ns. Wyniki
ostatnio przeprowadzonych badań są nadal kontrowersyjne.
Souza i wsp. uważają, że a-Ns lepiej niż a-dsDNA korelują
z aktywnością procesu zapalnego w nerkach [18]. Zaś zdaniem Mok i wsp., obydwa te badania są równoważne w ocenie aktywności TZN [10].
Wobec rozbieżnych wyników uzyskiwanych przez różne
grupy badaczy, w niniejszej pracy analizie poddano częstość występowania i stężenia przeciwciał a-Ns i a-dsDNA
u chorych na TRU z zajęciem nerek oraz w grupie osób
zdrowych. Podjęto też próbę korelacji uzyskanych wyników
z oznaczeniami składowych dopełniacza C3 i C4 w surowicy
badanych.
Materiał i metody
Badaniami objęto 48 chorych (kobiet) z rozpoznanym TZN.
Grupę kontrolną (K) stanowiło 66 osób zdrowych w wieku
30±11 (21-67) lat.
Badania uzyskały zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.
Wszystkie osoby poddane badaniom wyraziły pisemną zgodę na ich przeprowadzenie.
U wszystkich badanych chorych oceniono aktywność TRU
posługując się skalą SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) [4]. Chore z wartościami równymi
lub przekraczającymi 10 punktów tej skali zakwalifikowano
do grupy z aktywnym TZN (aTZN). Grupa ta obejmowała 34
chore z wartościami SLEDAI od 10 do 34 (średnio 14) punktów. Od rozpoznania TRU do czasu naszych badań upłynęło
średnio 6 (1 do 16) lat. U 25 chorych z tej grupy rozpoznanie
TZN było potwierdzone wynikiem badania morfologicznego
i immunopatologicznego skrawka nerki, pobranego podczas
biopsji nerki. Zmiany w nerkach zostały ocenione w oparciu
o klasyfikację ISN/RPS (International Society of Nephrology/
Renal Pathology Society) [13] w Zakładzie Anatomii Patologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. U 9 chorych
z powyższej grupy próbki krwi zostały pobrane w dniu wykonania biopsji nerki. W przypadku pozostałych chorych, od
wykonania biopsji nerki do czasu badania upłynęło średnio
5 (1 do 12) miesięcy. U chorych, u których wynik biopsji był
nieznany występowały kliniczne objawy zajęcia nerek, takie
jak białkomocz > 0,5 g/dobę, krwinkomocz/wałeczki z krwinek czerwonych, leukocyturia bez wykładników zakażenia
układu moczowego i/lub upośledzenie filtracji kłębuszkowej.
Do grupy z nieaktywnym TZN (naTZN) zaklasyfikowano 14
chorych z wartościami SLEDAI od 2 do 8 (średnio 5) punktów. Od rozpoznania TRU do czasu naszych badań upłynęło
w tej grupie średnio 7,7 (1 do 18) lat. U 12 chorych rozpo-
M. Polcyn-Adamczak, Z.I. Niemir i K. Smykał-Jankowiak
znanie TZN było potwierdzone wynikiem biopsji nerki. Próbki
krwi do badań zostały pobrane po upływie 6 do 60 (średnio
28) miesięcy od czasu wykonania biopsji nerki.
Chorzy z aTZN leczeni byli glukortykoidami dożylnie (Solu-Medrol) lub doustnie (Metypred) w połączeniu cyklofosfamidem (podawanym dożylnie w pulsach, lub doustnie),
azatiopryną, lub cyklosporyną. Chorzy z naTZN otrzymywali
podtrzymujące dawki glukortykoidów doustnie, w pojedynczych przypadkach skojarzone z arechiną lub hydroksychlorochiną.
Dane morfologiczne, kliniczne i biochemiczne wszystkich
chorych zestawiono w tabeli I.
Po wykrzepnięciu krwi i odwirowaniu surowicy wykonywano
w niej oznaczenia przeciwciał przeciwjądrowych przy użyciu
testu immunofluorescencji pośredniej Mosaic HEp-2/Liver
(Monkey) (EUROIMMUN, Lubeka, Niemcy). Miana równe
lub przekraczające 1:320 uznawano za dodatnie. Celem
wykrywania przeciwciał a-dsDNA w klasie IgG zastosowano
test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), który wykorzystuje jako antygen dsDNA związany do nukleosomów
(EUROIMMUN). Za dodatnie uznawano wyniki przewyższające 100 IU/mL. Przeciwciała a-Ns wykrywano przy użyciu
testu ELISA (EUROIMMUN), który, zgodnie z zaleceniami
producenta, za dodatnie uznaje wartości przekraczające
20 RU/mL. Stężenia C3 i C4 w surowicy mierzono metodą
immunoturbidometryczną (COBAS INTEGRA 800, ROCHE
DIAGNOSTICS, Mannheim, Niemcy). Dla C3 wartości pra-
widłowe mieściły się w granicach od 0,9 do 1,8 g/L, a dla C4
od 0,1 do 0,4 g/L.
Wyniki przedstawiono jako wartości średnie ±SD, średnie
±SEM, medianę z zakresem wartości, lub liczbę wyników
dodatnich/ujemnych w poszczególnych grupach, wyrażoną
w procentach. Do porównania wartości uzyskanych w poszczególnych grupach, w zależności od rozkładu danych
i liczby porównywanych grup, zastosowano testy: MannaWhitney’a, nieparametryczną analizę wariancji z testem kontrastów Dunn’a (ANOVA) oraz test Fisher’a. Celem wykazania korelacji pomiędzy badanymi czynnikami, z uwagi na
brak rozkładu normalnego w niektórych grupach badanych,
zastosowano test korelacji Spearman’a. Wykonano też wieloczynnikową analizę logistyczną uwzględniającą aktywność
TRU mierzoną skalą SLEDAI oraz wykrywanie przeciwciał
a-dsDNA i i a-Ns oraz obniżonych stężeń składowych C3
i C4 dopełniacza. Za istotne statystycznie przyjmowano wartości p<0,05.
Wyniki
Podział chorych według kryteriów skali SLEDAI pozwolił na
wyodrębnienie dwóch różniących się wysoce istotnie statystycznie grup (16±1 w porównaniu do 4,5±0,7; p<0,0001).
Miano ANA było istotnie statystycznie wyższe w aTZN niż
w naTZN (1040±142 w porównaniu do 323±110; p<0,0005).
Przeciwciała a-dsDNA wykrywano u 77% chorych na TZN,
w tym u prawie 90% chorych z aTZN. Podkreślić jednak trze-
Tabela I.
Morfologiczne, kliniczne i biochemiczne dane chorych na TZN.
Klasa
morfologiczna TZN
Liczba
chorych
Wiek
(lata)
Średnia±SD
Czas trwania
choroby (lata)
Średnia±SD
Klasa II
2
31±8
3,8±3,5
Klasa III
10
33±11
4,6±5,3
SLEDAI
Mediana
(Zakres)
Stężenie kreatyniny
w surowicy (μmol/L)
Średnia±SD
eGFR (mL/
min/1,73m²)
Średnia±SD
Białkomocz
(g/24 h)
Średnia±SD
66,3±6,2
90,5±4,9
0,27±0,25
81,3±37,1
84,4±31,8
1,82±1,97
162,7±161,8
57,8±35,0
4,30±4,30
97,2±35,4
63,3±23,0
1,20±1,70
5
46,8
149
0,14
6
61,0±16,8
107,5±30,2
0,30±0,20
90,2±32,7
69,8±25,0
0,73±0,38
2
70,7
88
0,20
5.5
212,2±124,6
29,5±19,1
0,80±0,80
aTZN=34
12
(10-14)
14
(10-22)
Klasa IV
13
33±12
5,7±6,0
18
(12-34)
Bez biopsji
9
37±10
7,3±2,1
13
(10-19)
naTZN=14
Klasa II
1
19
2
Klasa III
4
32±5
4,5±4,0
(4-8)
Klasa IV
6
35±7
7,3±3,0
5
(2-8)
Klasa V
1
24
9
Bez biopsji
2
39±12
6,8±3,1
(5-6)
Objaśnienia: aTZN, aktywne toczniowe zapalenie nerek; naTZN, nieaktywne toczniowe zapalenie nerek; SLEDAI (systemic lupus erythematosus disease activity index); eGFR, szacowana filtracja kłębuszkowa według wzoru MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
391
Krążące autoprzeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA i nukleosomom u chorych na toczniowe zapalenia nerek
Rycina 2.
Średnie stężenie a-dsDNA (A) i a-Ns (B) w surowicy chorych
z aTZN, naTZN i w grupie K. *, p<0,05; ****, p<0,0001
Rycina 1.
Częstość występowania a-dsDNA (A) i a-Ns (B) w surowicy chorych
z aTZN, naTZN i w grupie K. *, p<0,05; **, p<0,01; ****, p<0,0001
ba, że przeciwciała te były również wykrywane u 50% chorych z naTZN (Rycina 1A). Częstość występowania przeciwciał a-NS u wszystkich chorych na TZN wynosiła 45%, w tym
u 57% chorych z aTZN i 14% z naTZN (Rycina 1B). Zwraca
uwagę, że obydwóch rodzajów przeciwciał nie wykrywano
w grupie kontrolnej (Rycina 1A i 1B).
Średnie stężenia a-dsDNA były istotnie statystycznie wyższe
w grupie z aTZN niż z naTZN (Rycina 2A). Podobnie wyniki
uzyskano w odniesieniu do a-Ns (Rycina 2B).
Średnie stężenie składnika C3 dopełniacza w grupie
z aTZN wynosiło 0,7±0,05 g/L i było istotnie statystycznie
niższe niż u chorych z naTZN (1,0±0,09; p<0,001) i w grupie
kontrolnej (1,4±0,3 g/L; p<0,0001 w porównaniu do aTZN
i p<0,001 w odniesieniu do ZO). W przypadku składnika C4
dopełniacza, jego średnie stężenie było również najniższe
u chorych z aTZN i wynosiło 0,1±0,01 g/L w porównaniu do
0,3 ± 0,01 g/L w grupie z naTZN (p<0,0001) i 0,2±0,03 g/L
w grupie ZO (p<0,01).
W aTZN otrzymano dodatnią, wysoką statystycznie korelację
pomiędzy stężeniami a-dsDNA i a-Ns (Rycina 3). Uzyskano
też istotne statystycznie ujemne korelacje pomiędzy stężeniami a-dsDNA i stężeniami C3 i C4 składników dopełniacza
(Rycina 4A i 4B). W przypadku a-NS, stężenia tych przeciwciał korelowały ujemnie jedynie ze stężeniami składnika
C4 dopełniacza (Rycina 4C). Wyniki wieloczynnikowej analizy logistycznej uwzgledniającej aktywność TRU mierzoną
skalą SLEDAI, wykrywanie przeciwciał a-dsDNA i a-Ns oraz
392
Rycina 3.
Korelacja między stężeniami a-Ns i a-dsDNA w surowicy chorych
z aTZN.
obniżonych stężeń składowych C3 i C4 dopełniacza w surowicy ujawniły jednak, że dla oceny aktywności TRU ważne
jest przede wszystkim monitorowanie stężeń a-Ns i składowej C3 dopełniacza w surowicy (Tabela II).
Dyskusja
Zajęcie nerek znacznie obciąża rokowanie TRU [13]. W wielu publikacjach wykazano, że przeciwciała a-dsDNA i a-Ns
mogą być czułym i specyficznym markerem dla monitorowania aktywności TRU i TZN [11, 14, 16, 21].
W badaniach własnych a-dsDNA wykazano u 77% chorych
na TZN, a a-Ns u 45%. Obydwa rodzaje przeciwciał istotnie
statystycznie częściej wykrywano w grupie z aTZN. Również
stężenia tych przeciwciał były znamiennie wyższe w aTZN.
Nie wykrywano ich w grupie kontrolnej. Jedną z pierwszych
M. Polcyn-Adamczak, Z.I. Niemir i K. Smykał-Jankowiak
średnio około 1,6%/tydzień, a a-dsDNA o 0,8%/tydzień.
W porównaniu do wyników uzyskanych w aktywnej fazie
choroby odnotowano spadek a-Ns o 53,8%, a a-dsDNA
o 34,5%. Nie stwierdzono korelacji ze stężeniami przeciwciał przeciwko α-aktyninie. W pracy Grootscholten i wsp.
obserwowano 52 chorych z proliferacyjnymi formami TZN
[5]. Na początku obserwacji 96% chorych miało przeciwciała
a-dsDNA, 81% a-Ns, 65% a-C1q i 23% przeciwciała przeciw
histonom. Autorzy zauważyli sukcesywny spadek przeciwciał a-Ns i a-dsDNA, ale ich stężenie utrzymywało się powyżej punktu odcięcia średnio około 52 tygodnie. Najszybciej
uzyskano obniżenie stężenia a-C1q, które było ujemne po
około 12 tygodniach leczenia. Chorzy byli leczeni metylprednisolonem, azatiopryną i/lub cyklosporyną, ale rodzaj leku
immunosupresyjnego nie miało wpływu na obniżanie się stężeń przeciwciał, bowiem liczba chorych osiągających remisję była podobna niezależnie od zastosowanego schematu
leczenia [5].
Pradhan i wsp., oceniając grupę 100 chorych z TRU, u 100%
z nich wykazali podwyższone miana ANA, podczas gdy
wzrost stężeń a-dsDNA, a-Ns i przeciwciał a-histonowych
odnotowano odpowiednio u 80%, 88% i 38% chorych. Pomimo tak licznej grupy chorych nie wykazano istotnych
statystycznie różnic w stężeniu powyższych przeciwciał
między grupą chorych z TZN i bez tego powikłania w przebiegu TRU [14]. Z kolei Haddouk i wsp obserwowali ujemną korelację pomiędzy stężeniami a-Ns i C3 oraz C4 oraz
dodatnią korelację miedzy stężeniami a-NS a aktywnością
TZN [7]. Według tych autorów, a-Ns mogą być przydatne
w diagnostyce TZN, zwłaszcza jeżeli przeciwciała a-dsDNA są
ujemne. Również w badaniach własnych wykazano ujemną
korelację między stężeniami a-Ns i C4 oraz między a-dsDNA
i C3 oraz C4. Większą czułość i specyficzność przeciwciał
a-Ns, w porównaniu do a-dsDNA, dla diagnostyki TRU i TZN
potwierdzają badania Gutierrez-Adrianzen i wsp. [6]. W badanej przez tych autorów grupie chorych stężenia a-dsDNA
były najwyższe na początku choroby i sukcesywnie obniżały
się w czasie leczenia do wartości ujemnych, podczas gdy
przeciwciała a-Ns, mimo spadku stężenia, były nadal dodatnie. Aż 37,8% chorych z ujemnymi przeciwciałami a-dsDNA
miało dodatnie a-Ns. Według innych danych, a-dsDNA wykrywane są głównie u chorych z aktywnym TRU, natomiast
a-Ns w aktywnym i nieaktywnym TRU [11]. Z badań Simon
i wsp. wynika jednak, że a-Ns wykazywały najsilniejszą korelację z aktywnością TRU, zwłaszcza u chorych z ujemnymi
Rycina 4.
Korelacje między stężeniami a-dsDNA i C3 (A), a-dsDNA i C4 (B)
oraz aNs i C4 (C) w surowicy chorych z aTZN.
publikacji obejmujących okres do dwóch lat od zdiagnozowania TZN była praca Mansona i wsp. [9], w której autorzy
oznaczali a-dsDNA, a-Ns i przeciwciała przeciw α-aktyninie
w grupie 16 chorych z TZN jako markery aktywności choroby.
Stężenia a-dsDNA i a-Ns były istotnie statystycznie wyższe
niż w grupie kontrolnej. Przeciwciała te dodatnio korelowały
ze sobą, co potwierdzają również badania własne. Powyżsi
autorzy wykazali znaczący spadek a-dsNA i aNs w okresie
całkowitej remisji choroby. Przeciwciała a-Ns obniżały się
Tabela II.
Wyniki wieloczynnikowej analizy logistycznej uwzględniającej aktywność TRU mierzoną skalą SLEDAI, wykrywanie przeciwciał a-dsDNA i i
a-Ns oraz obniżonych stężeń składowych C3 i C4 dopełniacza w surowicy.
a-dsDNA (+)
(> 100 IU/Ml)
SLEDAI
≥ 10
Χ2
a-Ns (+)
(> 20 RU/mL)
C3 < 0,9 g/L
C4 < 0,1 g/L
IL(95% PU)
p
IL (95% PU)
p
IL (95% PU)
p
IL (95% PU)
p
-
-
10,9
(1,5-78,7)
0.0178
18,6
(3.06-113,4)
0.0015
-
-
34
34
Objaśnienia: IL – iloraz szans, ZU – przedział ufności
393
Krążące autoprzeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA i nukleosomom u chorych na toczniowe zapalenia nerek
a-dsDNA. W badanej grupie chorych, u 100% z nich wykrywano a-Ns, podczas gdy a-dsDNA stwierdzono u 63% [16].
Na mysim modelu TRU wykazano, że przeciwciała a-Ns pojawiają się przed innymi przeciwciałami przeciw chromatynie i ich stężenia przewyższają znacznie stężenia a-dsDNA
we wczesnym stadium choroby [1]. Wysokie stężenia a-Ns
powiązane były z uszkodzeniem nerek, co według autorów sugeruje ich udział w patogenezie TZN. Powiązanie to
może być zależne od interakcji między dodatnim ładunkiem
histonów (stanowiących część nukleosomów) a ujemnym
ładunkiem błony podstawnej kłębuszków. Za kliniczną użytecznością oznaczania tych przeciwciał w ocenie aktywności TRU powikłanego TZN przemawiają wyniki badań Souza
i wsp. [18]. Uzyskane przez powyższych autorów wyniki są
zbliżone do wyników badań własnych, zwłaszcza w grupie
z naTZN (11,7% wyników dodatnich w porównaniu do 14%).
Jednak w grupie z aTZN wyniki te znacznie się różnią: 74,2%
wyników dodatnich w porównaniu do 54% w badaniach
własnych. Tym niemniej, wobec stwierdzonej w badaniach
własnych wysokiej częstości wykrywania a-dsDNA w grupie chorych z naTZN (50%), sugerować można, że a-Ns są
bardziej specyficznym wykładnikiem aktywności TZN. Średnie stężenia tych przeciwciał w grupie z naTZN były jednak
znacznie niższe w porównaniu do aTZN. Wykrywanie a-NS
może zatem przemawiać za stałą subkliniczną aktywnością
TZN, wynikającą (mimo leczenia) z nie do końca poznanej
patogenezy choroby.
Powyższe sugestie wydają się być uzasadnione wobec
wysoce dyskusyjnej przydatności oznaczania a-dsDNA dla
oceny aktywności TRU, a zwłaszcza TZN [11, 19]. Chociaż
częste monitorowanie a-dsDNA surowicy chorych może być
pomocne dla oceny zmian aktywności TRU i przewidywaniu
zaostrzenia choroby, nie odzwierciedla ono jednak aktywności choroby.
Spostrzeżenia te potwierdzają wyniki badań Arbuckle i wsp.
[2]. Zdaniem powyższych autorów, wzrost stężeń a-dsDNA
oraz a-C1q poprzedzał wystąpienie klinicznych objawów
TZN. Opisano jednak przypadki chorych, u których mimo
trwale wysokich stężeń a-dsDNA TZN nie rozwija się nigdy [12]. Według części autorów przeciwciała te mają niską
specyficzność w diagnostyce TRU, ponieważ znajdowane
są również u większości chorych z innymi chorobami autoimmunologicznym, a nawet w grupie kontrolnej [11]. Wykazano, że tylko część krążących a-ds DNA zdeponowana
w kłębuszkach jest patogenna [11]. Zarówno izotyp, jak
i właściwości łączące odróżniają patogenne od niepatogennych a-dsDNA. Powinowactwo IgG odgrywa kluczowa
rolę w indukcji niektórych chorób manifestujących się TRU.
Izolowany DNA nie jest immunogenny, dopiero połączony
z białkami może indukować odpowiedź a-Ns, czy a-dsDNA.
Przeciwciała a-dsDNA łączą się z DNA w błonie podstawnej
kłębuszków przez histony, C1q, nukleosomy, siarczan heparanu, lamininę lub przez bezpośrednie powiązania przeciwciał z krzyżowo reagującymi cząsteczkami, np. α-aktyniną
[11]. Wyniki wykonanej przez nas analizy logistycznej,
394
uwzględniającej aktywność TRU mierzoną skalą SLEDAI,
wykrywanie przeciwciał a-dsDNA, a-Ns oraz obniżonych
stężeń składowych C3 i C4 dopełniacza w surowicy ujawniły,
że dla oceny aktywności TRU z zajęciem nerek istotne wydaje się monitorowanie stężeń a-Ns i C3 w surowicy. Wyniki
te wymagają potwierdzenia na większej grupie chorych.
Wnioski
Wyniki naszych badań wskazują na wyższą czułość a-Ns
w porównaniu do a-dsDNA dla oceny aktywności TRU z zajęciem nerek.
Piśmiennictwo
1. Amoura Z, Chabre H, Koutouzov S i wsp. Nucleosome-restricted antibodies are detected before anti-dsDNA and/or antihistone antibodies in serum of MRL-Mplpr/lpr and +/+ mice, and
are present in kidney eluates of lupus mice with proteinuria. Arthritis Rheum 1994; 37: 1684-8.
2. Arbuckle MR, McClain MT, Rubertone MV i wsp. Development
of autoantibodies before the clinical onset of systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2003; 16, 349: 1526-33.
3. Berden JH. Lupus nephritis: consequence of disturbed removal
of apoptotic cells? Neth J Med 2003; 61: 233-8.
4. Gladman DD, Ibanez D, Urowitz V. Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 2000. J Rheumatol 2002; 29: 288291.
5. Grootscholten C, Dieker JWC, McGrath FD i wsp. A prospective
study of anti-chromatin and anti-C1q autoantibodies in patients
with proliferative lupus nephritis treated with cyclophosphamide
pulse or azathioprine/methylprednisolone. Ann Rheum Dis
2007; 66: 693-696.
6. Gutiérrez-Adrianzén OA, Koutouzov S, Mota RM i wsp. Diagnostic value of anti-nucleosome antibodies in the assessment of
disease activity of systemic lupus erythematosus: a prospective
study comparing anti-nucleosome with anti-dsDNA antibodies. J
Rheumatol 2006; 33: 1538-1544.
7. Haddouk S, Ben Ayed M, Baklouti S, i wsp. Clinical significance
of antinucleosome antibodies in Tunisian systemic lupus erythematosus patients. Clin Rheumatol 2005; 24: 219-22.
8. Manderson AP, Botto M, Walport MJ: The role of complement in
the development of systemic lupus erythematosus. Annu Rev
Immunol 2004; 22: 431-56.
9. Manson JJ, Ma A, Rogers P i wsp. Relationship between antids DNA, anti-nucleosome and anti-actinin antibodies and markers of renal disease in patients with lupus nephritis: a prospective longitudinal study. Arthritis Res Ther 2009; 11: R154 (doi:
10.1186/ar 2831).
10. Mok CC, Ho LY, Leung HW i wsp. Performance of anti-C1q, antinucleosome and anti-dsDNA antibodies for detecting concurrent
disease activity of systemic lupus erythematosus. Transl Res
2010; 156: 320-325.
11. Mortensen ES, Rekvig OE. Nephritogenic potential of anti-DNA
antibodies against necrotic nucleosomes. J Am Soc Nephrol
2009; 20: 696-704.
12. Ng KP, Manson JJ, Rahman A i wsp. Association of antinucleosome antibodies with disease flare in serologically active
clinically quiescent patients with systemic lupus erythematosus.
Arthritis Rheum 2006; 15, 55: 900-4.
13. Niemir ZI, Wagrowska-Danilewicz M. Zmiany w nerkach w toczniu rumieniowatym układowym. Pol Merkur Lekarski 2010; 28:
144-51.
14. Pradhan VD, Patwardhan MM, Ghosh K. Anti-nucleosome antibodies as a disease marker in systemic lupus erythematosus
and its correlation with disease activity and other autoantibodies. Indian J Dermatol Venerol Leprol 2010; 76: 145-149.
M. Polcyn-Adamczak, Z.I. Niemir i K. Smykał-Jankowiak
15. Sherer Y, Gorstein A, Fritzler MJ i wsp. Autoantibody explosion
in systemic lupus erythematosus: more than 100 different antibodies found in SLE patients. Semin Arthritis Rheum 2004, 43:
501-537.
16. Simon JA, Cabiedes J, Ortiz E, i wsp. Anti-nucleosome antibodies in patients with systemic lupus erythematosus of recent
onset. Potential utility as a diagnostic tool and disease activity
marker. Rheumatology 2004; 43: 220-224.
17. Smykał-Jankowiak K, Niemir ZI. Budowa i funkcja C1q składowej dopełniacza oraz jej znaczenie w rozwoju chorób o podłożu
autoimmunologicznym. Postepy Hig Med Dosw (Online) 2009;
63:134-41.
18. Souza A, da Silva LM, Oliveira FR i wsp. Anti-nucleosome and
anti-chromatin antibodies are present in active systemic lupus
erythematosus but not in the cutaneous form of the disease.
Lupus 2009; 18: 223-229.
19. ter Borg EJ, Horst G, Hummel EJ i wsp. Measurement of increases in anti-double-stranded DNA antibody levels as a predictor of disease exacerbation in systemic lupus erythematosus.
A long-term, prospective study. Arthritis Rheum 1990; 33: 63443.
20. Trendelenburg M, Lopez-Trascasa M, Potlukova E i wsp. High
prevalence of anti-C1q antibodies in biosy-proven active lupus
nephritis. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 3115-21.
21. Trouw LA, Daha MR. Role of anti-C1q autoantibodies in the
pathogenesis of lupus nephritis. Expert Opin Biol Ther 2005;
5: 243-51.
Zaakceptowano do publikacji: 30.08.2011
Adres autora do korespondencji:
Prof. dr hab. n. med. Zofia I. Niemir
Pracownia Nefrologii Molekularnej
Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych
Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego
60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49
tel. (61) 8691768
e-mail: [email protected]
395