DRUK MSN ZZP PHS SA

Dąbrowa Górnicza, dnia ……................r.
. . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. .. . . .. . ..
Wydział / Zakład
ZDARZENIE LOSOWE
dla członka związku posi adającego roczny staż związkowy
Lp.
Nazwisko i imię
Nr
ewidencyjny
Adres zamieszkania
Data wstąpienia do
MZZ P AM DG
Data przejścia
na rentę
Kwota
do wypłaty
Seria, Nr D.O.
oraz podpis
1.
2.
3.
4.
Sporządził:
Wydziałowy/Zakładowy
Zarząd MZZ P AM DG
Potwierdzenie
Wydziału/Zakładu:
Zatwierdził:
Kwota do wypłaty
..................................................................
(słownie)
Wypłacił:
........................................................
........................................................
........................................................
.................................................................
( pieczątka i podpis )
( pieczątka imienna i podpis )
( 2 podpisy funkc. czł. Prez. MZZ P AM DG)
( data pieczątka i podpis )