WNIOSEK o udzielenie dotacji Proszę o

...................................., dnia ................ 2014 r.
Imię wnioskodawcy
Nazwisko wnioskodawcy
Wójt Gminy Terespol
Plac Ryszarda Kaczorowskiego 1
Kobylany
21-540 Małaszewicze
Adres zamieszkania, kod poczty
Nr telefonu do kontaktu
PESEL*/NIP**
Nr konta
WNIOSEK
o udzielenie dotacji
Proszę o udzielenie dotacji na dofinansowanie przedsięwzięcia polegającego na
zakupie i montażu kolektorów słonecznych na terenie mojej nieruchomości oznaczonej nr ew.
....................................., położonej w ……………………………………………………….
Szacunkowy koszt przedsięwzięcia ……………………………………..zł.
Oświadczam, że:
1) dysponuję
nieruchomością
na
podstawie
tytułu
własności
KW
nr……………………………..,
2) budynek mieszkalny położony na nieruchomości jest zamieszkały przez …….
osób*,
3) wspólnota mieszkaniowa składa się z …………. wyodrębnionych lokali
mieszkalnych** ( w załączeniu uchwała wspólnoty w sprawie: wyrażenia zgody
na realizację przedsięwzięcia, określająca zasady finansowania tej inwestycji
przez członków wspólnoty/Zarządcy do zawarcia umowy oraz zestawienie lokali
osób wnioskujących o dotację)
4) przedsięwzięcie przeznaczone jest wyłącznie na cele bytowe,
5) ubiegam się o uzyskanie innych środków publicznych na przedsięwzięcie w
………………w wysokości ………………………zł,
6) uzyskałem pożyczkę w kwocie ……………………….. zł przeznaczoną na
sfinansowanie przedsięwzięcia z prawem do umorzenia jej części.
………………………….
/ podpis wnioskodawcy/
*osoby fizyczne
**wspólnoty mieszkaniowe
...................................., dnia ................ 2014 r.
Imię wnioskodawcy
Nazwisko wnioskodawcy
Wójt Gminy Terespol
Plac Ryszarda Kaczorowskiego 1
Kobylany
21-540 Małaszewicze
WNIOSEK
o wypłatę dotacji
Zwracam się z wnioskiem o wypłatę dotacji przyznanej na podstawie umowy nr
………… z dnia ……………………….. na dofinansowanie przedsięwzięcia polegającego na
zakupie i montażu kolektorów słonecznych w wysokości: …………………………… zł,
przelewem na rachunek bankowy……………………………………………….…/gotówka
w kasie Urzędu Gminy Terespol.
Do wniosku załączam:
1) kserokopię zgłoszenia* lub pozwolenia na budowę**, zrealizowanego
przedsięwzięcia;
2) kserokopie protokółu odbioru i przekazania do eksploatacji przedsięwzięcia;
3) informacje o uzyskanych dotychczas środkach publicznych, przeznaczonych na
dofinansowanie przedsięwzięcia, których dotyczy refundacja, w tym informację o
części umorzonej kredytu/pożyczki,
4) faktury/rachunki/bankowe dowody wpłaty dokumentujące poniesione wydatki w
celu realizacji przedsięwzięcia,
5) kserokopie atestów zamontowanych urządzeń.
………………………….
/ podpis Beneficjenta/
* zgłoszenie rozpoczęcia robót budowlanych w przypadku gdy instalacja osiąga wysokość powyżej 3 m;
** pozwolenia na budowę w przypadku montażu kolektorów słonecznych wolnostojących posadowionych na
fundamencie (czyli na trwałe związane z podłożem);
...................................., dnia ................ 2014 r.
Informacja Wnioskodawcy o uzyskanych środkach publicznych
Oświadczam,
że na przedsięwzięcie polegające na zakupie i montażu kolektorów
słonecznych określone w umowie o udzielenie i wypłatę dotacji:
1) nie uzyskałem /łam żadnych środków publicznych przeznaczonych na
dofinansowanie tego przedsięwzięcia*,
2) uzyskałem /łam środki publiczne przeznaczone na dofinansowanie tego
przedsięwzięcia
w
wysokości
………………….zł*,
w
tym
umorzono
kredyt/pożyczkę w kwocie …………. zł..
………………………….
/ podpis Beneficjenta/
*niewłaściwe skreślić, w przypadku pkt-u 2 wpisać kwotę
PROTOKÓŁ KONTROLI I KOŃCOWEGO ODBIORU PRZEDSIĘWZIĘCIA
I PRZEKAZANIA DO EKSPLOATACJI
Sporządzony dnia ……………. w ………………………….. w sprawie kontroli dokumentów
odbioru i przekazania do eksploatacji oraz stanu faktycznego przedsięwzięcia pod nazwą:
zakup i montaż kolektorów słonecznych na działce nr ………………………………………....
…………………………………………………………………………………...………………
……………………………………………………………………………………...……………
(podać nazwę i miejsce realizacji przedsięwzięcia – adres)
wykonanej wg dotacji z dnia ………………………….
Zainstalowano ….. sztuk kolektorów słonecznych o łącznej powierzchni całkowitej …… m2.
Gmina:
1. ……………………………………….…….
…………………………...…..………………
(imię i nazwisko)
2. ………………………………………..…….
(stanowisko)
…………..……………………..……………
(imię i nazwisko)
(stanowisko)
Beneficjent:
1. …………………….…………………….
(imię i nazwisko)
2. …………………………………….…….
(imię i nazwisko)
Ustalenia dotyczące wyników kontroli:
1. Przedsięwzięcie wykonano zgodnie z umową.
2. Przedsięwzięcie wykonano niezgodnie z umową w zakresie: ……………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Na tym protokół zakończono, odczytano i podpisano
Gmina
Beneficjent
1. ……………….………….
1. ……………………...…..
2. ………………….……….
2. ………………………….