projekt: „50+ w Internecie”

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH DZIAŁANIA 8.3
SPOŁECZEŃSTWO INFORMACYJNE - PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU
CYFROWEMU – eInclusion
projekt: „50+
w Internecie”
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
Pesel
Adres stałego zameldowania:
Miejscowość
--------------------------------------Tarnowskie Góry
Kod miejscowości
Ulica
Numer domu/ mieszkania
Dzielnica
Numer telefonu stacjonarny
Numer telefonu komórkowy
Obecne zatrudnienie:
Nazwa zakładu pracy
Adres pracodawcy lub numer telefonu
Czy wnioskodawca posiada dostęp do
internetu ?
Czy wnioskodawca posiada sprzęt
komputerowy?
---------------------------------------
Oświadczenie Wnioskodawcy
o średnich dochodach przypadających na członka rodziny
Niniejszym informuję, że w skład mojej rodziny wchodzą poniższe osoby:
Imię i Nazwisko
Stopień pokrewieństwa
wnioskodawca
a średni dochód na członka rodziny jest niższy lub równy (właściwe podkreślić) kwocie
799,18 zł.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
………………………………………………………….
Data i Imię i nazwisko wnioskodawcy (czytelnie)
Wyrażam zgodę na przetwarzania moich danych osobowych przez Urząd Miejski
w Tarnowskich Górach w ramach realizacji projektu pod nazwą „50+ w Internecie” zgodnie
z ustawą o ochronie danych osobowych.
………………………………………………………….
Data i Imię i nazwisko wnioskodawcy (czytelnie)