Formularz akredytacyjny dla mediów Media accreditation form

Formularz akredytacyjny dla mediów Media accreditation form

Formularz akredytacyjny dla mediów
Media accreditation form
Na formularzu musi znajdować się tylko jedno zgłoszenie akredytacyjne. Zgłoszenia wieloosobowe na tym samym formularzu nie będą
rozpatrywane. / One accreditation form must be submitted for each accreditation request. Multiple requests on the same form will not be
accepted.
DANE OSOBOWE / MEDIA INFORMATION
Pani [ ] / Pan [ ]
Ms [ ] / Mr [ ]
Nazwisko / Surname:
Imię / First name:
Obywatelstwo / Nationality:
Nazwa medium / Media affiliation:
Nr karty dziennikarskiej / Press card number:
Stanowisko / Function:
Proszę wybrać rodzaj medium z listy poniżej / Please select media type from the list below:
Print press [ ]
Radio [ ]
Broadcast [ ]
Photo [ ]
TV [ ]
Internet portal / Website [ ]
Social Media [ ]
Akredytacja od:
do:
Liczba dni:
Accreditation from:
till:
Number of days:
Adres pocztowy / Mailing address:
Kod pocztowy / Postal Code:
Kraj / Country:
E-mail:
Telefon / Direct phone:
Fax:
Komórka / Mobile:
Imię i nazwisko redaktora naczelnego /
wydawcy / Editor’s name:
Podpis i pieczęć redaktora naczelnego /
wydawcy / Editor’s Signature & Stamp:
Freelancerzy dziennikarze i fotografowie muszą dołączyć do formularza przynajmniej jedno podpisane (i opieczętowane) zlecenie od wydawcy. /
Freelance journalists and photographers must provide a signed (and stamped) cover letter from at least one commissioning editor with the
form.
Informacje dodatkowe
Additional information
Korzystanie z Centrów Medialnych będzie bezpłatne. Na terenie Centrum Medialnego Oficjalnej Strefy
Kibica można korzystać z następujących opcji (proszę zaznaczyć):
Access to the Media Centers will be free of charge. At the Fan Zone Media Center there are the
following facilities (please select):
Miejsce parkingowe dla wozu transmisyjnego (liczba miejsc ograniczona)
Parking place for a broadcasting car (limited number)
Miejsce na zwyżkach (liczba miejsc ograniczona)
Place at photo/camera platforms (limited number)
Wypełnione formularze akredytacyjne należy przesyłać mailem. Wraz z formularzem prosimy o
dostarczenie kolorowego zdjęcia (en face) na adres: [email protected].
Please send filled-in forms by mail. A colour photo ID (front facing) must be e-mailed when submitting
this accreditation form to: [email protected].
Uwaga: Wszystkie wnioski akredytacyjne muszą zostać dostarczone najpóźniej do 31.05.2012 r.
Please note: All accreditation forms must be received the latest by 31.05.2012.
Akredytacje będą wydawane od 6.06.2012 r. w recepcji Centrum Medialnego oraz w Centrum
Medialnym Miasta-Gospodarza za okazaniem dokumentu identyfikującego ze zdjęciem (dowód
osobisty, prawo jazdy lub paszport). Akredytacje wydane przez UEFA obowiązują również na terenie
obydwu centrów.
Prosimy zaznaczyć miejsce odbioru akredytacji:
Centrum Medialne Strefy Kibica
Centrum Medialne Miasta-Gospodarza
Accreditations can be collected from 6.06.2012 at the reception desk of the Fan Zone Media Centre
and in the Host City Media Center upon presentation of an ID document with photo (ID, driving
licence, passport). Accreditations issued by UEFA are valid at both media centers.
Please select your accreditation receipt place:
Fan Zone Media Center
Host City Media Center
INFORMACJE KONTAKTOWE / CONTACT INFORMATION:
Edyta Szczęśniak
mail: [email protected]
kom./mob.: +48 509 785 914
Łukasz Pałucha
e-mai: [email protected]
kom./mob.: +48 797 994 867