WNIOSEK o refundację części kosztów poniesionych na

……………………………………….
(pieczątka Pracodawcy)
.………………………
(miejscowość i data)
WNIOSEK
o refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia
społeczne w związku z zatrudnieniem skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia
na podstawie zawartej umowy
Nr ..........................................................
z dnia .....................................................
za miesiąc ……………………………..
Refundacja wynagrodzenia
Lp.
Imię
i nazwisko
zatrudnionego
Wynagrodzenie
brutto wg. listy
płac
1.
2.
Liczba
dni*
Kwota
Liczba
dni*
Kwota
Suma
składek
ZUS
w%
3.
4.
5.
6.
7.
za pracę
za czas choroby
Kwota składek
na
ubezpieczenie
społeczne do
zrefundowania
(w zł) od poz. 4
Łącznie do
zrefundowania
(poz. 4+6+8)
8.
1.
2.
3.
4.
5.
RAZEM:
* ilość dni kalendarzowych
Kwota refundacji :............................................PLN
słownie PLN ………………………………………………………………………………..
Do wniosku należy dołączyć:
1. Kserokopię lub oryginał listy obecności na obowiązującym druku urzędu (w przypadku choroby
deklarację RSA).
2. Kserokopię listy płac (odbiór wynagrodzenia potwierdzony czytelnym podpisem lub
potwierdzenie przelewu bankowego).
3. Deklarację ZUS DRA wraz z potwierdzeniem przelewów na ubezpieczenia społeczne (przelewy
51, 52, 53).
4. Deklarację ZUS RCA (lub deklarację ZUS RCX).
1
9.
Przyznane środki z Funduszu Pracy proszę przekazać na wskazane konto:
........................................................................................................................................
Nazwa banku
…………………………………………………………………………………………..………
Numer konta
.......................................
...........................................
(Sporządził )
(osoba upoważniona
do reprezentowania Pracodawcy
DECYZJA MUP O REFUNDACJI
Sprawdził pod względem
merytorycznym
Sprawdził pod względem
formalnym i rachunkowym
........................................
................................................
(data i podpis)
(data i podpis)
2
Załącznik nr 1 do wniosku o refundację
MIEJSKI URZĄD PRACY W KIELCACH
CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ
NAZWA PRACODAWCY - pieczęć
Lista obecności skierowanego bezrobotnego do 30 roku życia zatrudnionego w ramach umowy o
refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia , nagrody oraz składki na ubezp. społeczne
za miesiąc ...................................., ...................rok
imię i nazwisko osoby zatrudnionej..............................................................................................
nr umowy.......................................................... z dnia.......................................................................
Dzień miesiąca
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Podpis osoby skierowanej
Poszczególne litery na druku oznaczają: C – zwolnienie lekarskie; K – zwolnienie lekarskie na opiekę nad
chorym; Uw
– urlop wypoczynkowy; B – badania; Uż – urlop na żądanie; D - delegacja
UWAGA: Podpisy potwierdzające obecność w pracy, prosimy składać czytelnie pełnym
imieniem i nazwiskiem.
…………..……...............................................................
(osoba upoważniona do reprezentowania Pracodawcy
3