Zgłoszenie - Automobilklub Polski

NR STARTOWY
AUTOMOBILKLUB POLSKI
00-834 Warszawa, Ul. Pańska 85, tel. 652-81-16 tel./fax. 652-81-23
Konto:
KREDYT BANK SA IV O/W-wa, 90 1500 1777 1217 7001 1130 0000
ZGŁOSZENIE na
I KRYTERIUM
FELA
(Wypełnia organizator)
5.06.2011
(wpisać nazwę imprezy)
DANE DOTYCZĄCE ZAŁOGI:
KIEROWCA
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
Ulica
Miejscowość
Nr telefonu
E-mail
Przynal. klubowa
Nr prawa jazdy
DANE DOTYCZĄCE POJAZDU:
Marka
Model
Rok produkcji
MOC W KM
Ubezpieczyciel
OC i NW
PILOT
Nr rejestracyjny
Pojemność (ccm)
KLASA
Numer Polisy
OC i NW
Przez fakt podpisania niniejszego zgłoszenia uczestnik oraz członkowie jego ekipy przyjmują bez zastrzeżeń przepisy regulaminu
ramowego i szczegółowego oraz wszystkich załączników i uzupełnień do imprez AP i uznają za jedyne władze sportowe ustalone
przez GKSS PZM. Uczestnicy oświadczają, że biorą udział w imprezie na własne ryzyko, przejmują na siebie pełną
odpowiedzialność za powstałe z ich winy szkody a tym samym zrzekają się wszelkich roszczeń w stosunku do organizatora.
Kierowca oświadcza, że posiada aktualne ubezpieczenie OC i NW.
PODPISY CZŁONKÓW ZAŁOGI, DATA: 05.CZERWIEC. 2011 R.
Podpis kierowcy
Podpis pilota
WPISOWE:
Kwota:
PLN
Kwota wpisowego
CZŁONEK: AUTOMOBILKLUB POLSKI 120 zł,
PORSCHE KLUB POLSKA 180 zł, NIEZRZESZENI 250 zł
****************************************************
Kryterium FELA
Zaznacz X, w których eliminacjach startujesz (w jednej, w dwóch)
Puchar PCP