Zgłoszenie - Automobilklub Polski
Transkrypt
Zgłoszenie - Automobilklub Polski
NR STARTOWY AUTOMOBILKLUB POLSKI 00-834 Warszawa, Ul. Pańska 85, tel. 652-81-16 tel./fax. 652-81-23 Konto: KREDYT BANK SA IV O/W-wa, 90 1500 1777 1217 7001 1130 0000 ZGŁOSZENIE na I KRYTERIUM FELA (Wypełnia organizator) 5.06.2011 (wpisać nazwę imprezy) DANE DOTYCZĄCE ZAŁOGI: KIEROWCA Imię Nazwisko Data urodzenia Ulica Miejscowość Nr telefonu E-mail Przynal. klubowa Nr prawa jazdy DANE DOTYCZĄCE POJAZDU: Marka Model Rok produkcji MOC W KM Ubezpieczyciel OC i NW PILOT Nr rejestracyjny Pojemność (ccm) KLASA Numer Polisy OC i NW Przez fakt podpisania niniejszego zgłoszenia uczestnik oraz członkowie jego ekipy przyjmują bez zastrzeżeń przepisy regulaminu ramowego i szczegółowego oraz wszystkich załączników i uzupełnień do imprez AP i uznają za jedyne władze sportowe ustalone przez GKSS PZM. Uczestnicy oświadczają, że biorą udział w imprezie na własne ryzyko, przejmują na siebie pełną odpowiedzialność za powstałe z ich winy szkody a tym samym zrzekają się wszelkich roszczeń w stosunku do organizatora. Kierowca oświadcza, że posiada aktualne ubezpieczenie OC i NW. PODPISY CZŁONKÓW ZAŁOGI, DATA: 05.CZERWIEC. 2011 R. Podpis kierowcy Podpis pilota WPISOWE: Kwota: PLN Kwota wpisowego CZŁONEK: AUTOMOBILKLUB POLSKI 120 zł, PORSCHE KLUB POLSKA 180 zł, NIEZRZESZENI 250 zł **************************************************** Kryterium FELA Zaznacz X, w których eliminacjach startujesz (w jednej, w dwóch) Puchar PCP