3. Kurs Szumy uszne 2017

Szumy uszne -diagnostyka i rehabilitacja
Grażyna Bartnik
Sensor Cliniq, Szpital IBIS, Warszawa
SZUMY USZNE i HALUCYNACJE SŁUCHOWE (OMAMY) – percepcja dźwięków bez obecności źródła
zewnętrznego (bez zewnętrznego generatora dźwięków).
•
SZUMY USZNE – dźwięki proste, bez znaczenia i treści
•
HALUCYNACJE SŁUCHOWE - dźwięki złożone, niosące jakiś przekaz i treść, powstają w w:
zaburzeniach psychicznych (schizofrenia), po zażyciu niektórych leków/środków
chemicznych, w patologiach OUN, są fantomową percepcją.
SZUMY USZNE
1.
SUBIEKTYWNE
2. OBIEKTYWNE= DŹWIĘKI SOMATYCZNE
Tinnitus
Somatosounds
(ponad 98 %)
(mniej niż 2 %)
2. DŹWIĘKI SOMATYCZNE
•
powstają w taki sam sposób jak dźwięki zewnętrzne
•
zawsze dochodzi do mechanicznego pobudzenia ślimaka
•
generator fali akustycznej mieści się w okolicy ucha (głowa, szyja pacjenta)
•
można je wysłuchać i zarejestrować w obiektywny sposób
•
powstają najczęściej w wyniku zaburzonego przepływu krwi przez naczynia krwionośne lub w
wyniku skurczów mięśniowych
1. SZUMY SUBIEKTYWNE – TINNITUS
•
słuchowa percepcja fantomowa, odczucie dźwięków bez mechanicznej, wibracyjnej
aktywności ślimaka
•
sygnał szumowy powstaje w wyniku zaburzonej aktywności neuronalnej w drodze słuchowej
•
najczęściej generowany jest z ucha wewnętrznego
•
jest realnym doznaniem bez możliwości obiektywnej rejestracji czy pomiaru
•
różne rodzaje szumów mogą być wynikiem innej aktywności neuronalnej (rodzaj/miejsce) np.
ostry/chroniczny szum; obojętny/dokuczliwy szum
•
zrozumienie ‘fantomowego’ charakteru tinnitusa ma kluczowe znaczenie naukowe i kliniczne
NAJNOWSZE DONIESIENIA:
•
w badaniach EEG – podwyższona amplituda fal Gamma przy obniżonej amplitudzie fal Alfa
•
badania fMRI - różne części CUN są aktywowane u osób z szumami usznymi (kora
przedczołowa, struktury układu limbicznego, wzgórze, hipokamp, twór siatkowaty, móżdżek)
•
badania na zwierzętach - w przypadku niektórych szumów znaczną rolę odgrywa
niespecyficzna droga słuchowa
•
percepcja szumów i reakcja na szumy uszne – są wynikiem aktywacji różnych części CUN
•
przy znacznej aktywacji struktur limbicznych - szumy stają się dużym problemem i są
szczególnie dokuczliwe
•
szumy należą do „plasticitydiseases” tak jak: ból fantomowy , centralny ból neurytyczny
•
w chronicznym szumie dochodzi do rozwoju tzw. „szkodliwej” plastyczności neuronalnej
(ang. harmfulplasticity).
•
zaburzenia plastyczności zmieniają procesy neurofizjologiczne, zaburzają zwrotną informację,
równowagę we „wzmacnianiu i hamowaniu”, czasową synchronizację aktywności
neuronalnej, zmieniają połączenia synaptyczne w mózgu itp.
•
obniżona tolerancja na dźwięki – jest konsekwencją tych zmian
PATOGENEZA SUBIEKTYWNYCH SZUMÓW USZNYCH (TINNITUS)
•
odcięcie dopływu bodźców z obwodowej części drogi słuchowej
•
uszkodzenie ucha wewnętrznego
•
procesy powodujące synchronizację aktywności neuronalnej włókien nerwu słuchowego
•
zaburzenia układu eferentnego
•
aktywacja pozawstęgowej drogi słuchowej
•
zaburzenia w układzie współczulnym
•
zaburzenia w centralnych częściach drogi słuchowej i inne
•
patologiczna aktywność neuronalna w drodze słuchowej - potencjalny sygnał szumowy
•
wyzwala mechanizmy odpowiedzialne za jej wykrywanie, postrzeganie, podtrzymywanie i
percepcję w korze mózgowej
•
aktywacja układu limbicznego i autonomicznego układu nerwowego prowadzi do
negatywnych reakcji na szum: fizjologicznych i behawioralnych, takich jak: rozdrażnienie,
niepokój, napięcie, strach, obniżenie nastroju, nasilenie stresu, zaburzenia codziennych
czynności życiowych, funkcji społecznych
•
wytworzenie ‘szkodliwej plastyczności neuronalnej” zazwyczaj się utrwala i szumy stają się
chroniczne
DIAGNOSTYKA – co ma wykazać ?
1.
Badania dotyczące oceny, rodzaju i charakterystyki szumów – charakterystyka szumów w
klinice
•
badania audiologiczne (psychoakustyczna ocena szumów)- znaczenie tych badań
•
kwestionariusze do oceny intensywności i dokuczliwości szumów – do oceny postępów
terapii
•
kwestionariusze do oceny stanu psychiczno-emocjonalnego pacjenta, stresu, depresji
•
badania za pomocą: czynnościowego rezonansu magnetycznego (f-MRI), tomografii emisji
pozytronowej (PET), tomografii emisji fotonowej (SPECT) – wykluczenie patologii
pozaślimakowych
2.
Wykrycie potencjalnego miejsca generacji szumów, ocena funkcji ucha i drogi słuchowej,
wyeliminowanie patologii wymagającej innych form terapii
•
badania otolaryngologiczne, audiologiczne, otoneurologiczne – omówienie badań, przypadki
kliniczne
•
badania obrazowe ( tomografia komputerowa CT, rezonans magnetyczny MRI)- omówienie
badań , przypadki kliniczne
TERAPIA PACJENTA Z SZUMAMI USZNYMI
•
„Model ślimakowy” – znaczenie historyczne
•
Zmniejszenie/zniesienie percepcji szumów:
- farmakoterpia
- stymulacja dźwiękowa drogi słuchowej: maskowanie, generatory dźwięków, muzykoterapia,
aparaty słuchowe, the NeuromonicsTinnitusTreatment (NTT)
- elektrostymulacja – implanty ślimakowe, elektryczna stymulacja kory słuchowej, TENS –
TransElectricalNerveStimulation, TMR – TranscranialMagneticStimulation
- laseroterapia
- tlenoterapia
- akupunktura
Terapia szumów somatosensorycznych wymaga często dodatkowych technik
•
Zmniejszenie negatywnych reakcji na szumy uszne – metody psychologiczne:
- wzmocnienie strategii radzenia sobie z szumami i ze stresem, nauka relaksacji oraz techniki
poznawczo-behawioralne, zasadnicza rola świadomego myślenie i procesów poznawczych
TINNITUS RETRAINING THERAPY – TRT
•
TRT opiera się na neurofizjologicznym modelu powstawania szumów usznych
•
autor TRT, prof. Paweł Jastreboff, od początku wskazywał, że w proces odczuwania szumów
zaangażowane są wszystkie poziomy drogi słuchowej i kilka podsystemów CUN poza
systemem słuchowym
•
szczególne znaczenie ma aktywacja układu limbicznego i autonomicznego układu
nerwowego, do których dochodzi poprzez uruchomienie odruchów uwarunkowanych.
Wytworzeniu uwarunkowanych odruchów u pacjenta z szumami sprzyja: negatywna
konsultacja lekarska, stres emocjonalny, współistnienie kilku czynników „ototoksycznych”
takich jak np.: uraz akustyczny, stres emocjonalny, zaburzenie ukrwienia.
•
jeśli dojdzie do wytworzenia odruchów uwarunkowanych, negatywne reakcje na szumy
uszne będą podtrzymywane na stałe. Naturalna, spontaniczna habituacja reakcji nie zachodzi
zwykle w wystarczający sposób, bo nie dochodzi zwykle do samoistnego zanikania odruchów.
Wręcz odwrotnie, często same się wzmacniają na zasadzie błędnego koła.
•
rozwój zjawiska szumów usznych zgodnie z modelem neurofizjologicznym przedstawiają
diagramy Jastreboffa opracowane w 1990 r.. Sygnał szumowy aktywuje układ limbiczny i
autonomiczny układ nerwowy poprzez 2 petle: górną i dolną. Pętla górna zawiera ośrodki
świadomości (korowe), pętla dolna zawiera ośrodki podświadomości (podkorowe). Pętla
górna dominuje w ostrym etapie rozwoju szumów, a kiedy szumy przejdą w stan chronicznydominuje pętla dolna.
Tu do omówienia TRZY DIAGRAMY.
CELE TRT
•
Habituacja Reakcji (HR) na szumy uszne oraz zlikwidowanie negatywnego wpływu szumów
na życie pacjenta. W ten sposób doprowadza się do przerwania połączeń w górnej pętli
(pomiędzy ośrodkami korowymi a układem limbicznym i autonomicznym układem
nerwowym. Z powodu istnienia aktywacji dolnej pętli, zazwyczaj nie udaje się uzyskać pełnej
habituacji reakcji. Wygaszenie transmisji sygnału w dolnej pętli jest stopniowe i wolniejsze,
ale w trakcie terapii postępuje do przodu. Dobrze przeprowadzona konsultacja główna jest
warunkiem postępu terapii.
•
Habituacja Percepcji (HP). Do habituacji percepcji prowadzi terapia dźwiękiem poprzez
zwiększenie tła akustycznego, tak aby sygnał szumowy nie dominował.
ZASADY TERAPII DŹWIĘKIEM
Nie maskować szumów !
Stosować podwyższone tło akustyczne !
Unikać ciszy !
Nie stosować drażniących dźwięków jako tła !
Tu tabela: KATEGORIE TERAPEUTYCZNE W TRT
•
TRT umożliwia też prewencję dokuczliwych szumów usznych. Jeśli działania podejmie się
odpowiednio szybko, jest szansa na niedopuszczenie do rozwoju dokuczliwych szumów.
Zgodnie z modelem neurofizjologicznym, jeśli pacjent stosuje podwyższone tło akustyczne od
razu po pojawieniu się szumów, zmniejsza to ryzyko rozwoju dokuczliwego szumu.
Neuronalne połączenia odpowiedzialne za reakcje na szum, nie będą miały dość czasu żeby
się utrwalić i łatwiej je przerwać w początkowym stadium. Należy pamiętać, że zarówno duży
hałas jak i sztuczna cisza- są zagrożeniem dla powstania szumów usznych.
•
W uzasadnionych przypadkach, dodatkowo oprócz TRT stosuje się wspomagające terapie
psychologiczne, których celem jest wzmocnienie habituacji reakcji na szumy uszne. Pacjenci,
którzy doświadczają stresu, innych zaburzeń psychologiczno-emocjonalnych, trudności w
codziennym funkcjonowaniu i mają problemy z adaptacją do życia z szumami usznymi
czasami potrzebują dodatkowego wsparcia psychologiczno-psychiatrycznego
•
Pacjent cierpiący z powodu szumów usznych – wymaga zawsze kompleksowego podejścia do
terapii. Tylko traktowanie sfery neurofizjologicznej i psychologicznej jako dwóch
nierozerwalnie powiązanych ze sobą części człowieka wydaje się aktualnie kluczem do
sukcesu.