Infos für Gastgeber - Deutsch

Formularz ten dostępny jest do wypełnienia w wersji elektronicznej na: www.pnwm.org
Dieses Formular finden Sie in der elektronischen Version unter: www.dpjw.org
Formularz A: Informacje dla rodziny goszczącej
Formular A: Informationen für die aufnehmende Familie
Uwaga: formularz ten wypełnia uczeń-gość.
Hinweis: das Formular ist vom Gastschüler auszufüllen.
A.1 Profil ucznia-gościa
Steckbrief des Gastschülers
Nazwisko:
Vorname:
Imię:
Name:
Moje zainteresowania i hobby to:
Meine Interessen und Hobbies sind:
Brałem już udział w polsko-niemieckiej, grupowej wymianie szkolnej.
Ich habe schon einmal an einem deutsch-polnischen Gruppen-Schüleraustausch mit Polen
teilgenommen.
Tak, w okresie od:
Ja, in der Zeit von:
do:
bis:
Nie
Nein
Stosuję następującą dietę:
Ich habe folgende besondere Essgewohnheiten:
Jem wszystko
Keine
Jestem wegeterianinem.
Ich bin Vegetarier.
Jestem weganinem.
Ich bin Veganer.
Jestem na diecie z planem posiłków.
Ich habe einen Diätplan.
Inną, jaką?
Andere, welche?
ü alergię na:
Mam
Ich habe folgende Allergien:
Nie mam
Keine
Sierść zwierząt
Tierhaar
Psy
Hunde
Kurz
Katar sienny
Hausstaub
Heuschnupfen
Następującą żywność:
Folgende Nahrungsmittel:
Koty
Katzen
Neurodermia
Neurodermitis
Inne zwierzęta
Tiere
Ukąszenia owadów
Insektenstich
Inne. Jakie?
Anderes:
1
5. Mam następujące problemy zdrowotne:
Ich habe folgende gesundheitliche Probleme:
Nie mam
Keine
6. Zażywam regularnie następujące leki:
Ich nehme regelmäßig folgende Medikamente ein:
Nie dotyczy
Nicht zutreffend
7. Inne istotne informacje:
Weitere Besonderheiten
Brak
Keine
A.2 Ochrona ubezpieczeniowa na okres wymiany.
Versicherungsschutz für den Zeitraum des Austauschs ist gegeben
Niniejszym potwierdzam, że moja córka/mój syn posiada na czas swojego pobytu w Niemczech
prywatne ubezpieczenie NW i OC oraz Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego.
Hiermit bestätige ich, dass für meine Tochter/ meinen Sohn für die Dauer seines/ihres SchülerAufenthaltes in Polen eine private Unfall- und Haftpflichtversicherung besteht und eine
Europäische Krankenversicherungskarte vorliegt.
Data i podpis osoby sprawującej opiekę:
Datum, Unterschrift Erziehungsberechtigter:
A.3 Informacja o szczepieniach ochronnych:
Auskunft über Schutzimpfungen:
Dyfteryt:
Diphtherie:
WZW typu B: (trzykrotne szczepienie)
Hepatitis B: (3fach Impfung)
Tak, w roku:
Ja, im Jahr:
Nie
Nein
Tak, w roku:
Ja, im Jahr:
Nie
Nein
Krztusiec (koklusz):
Pertussis (Keuchhusten):
Tężec:
Tetanus:
Choroba Heinego-Medina:
Poliomyelitis (Kinderlähmung):
Tak, w roku:
Ja, im Jahr:
Tak, w roku:
Ja, im Jahr:
Tak, w roku:
Ja, im Jahr:
Nie
Nein
Nie
Nein
Nie
Nein
Ospa wietrzna:
Varizellen (Windpocken):
Tak, w roku:
Ja, im Jahr:
Nie
Nein
Kleszczowe zapalenie mózgu:
Meningoenzephalitis (FSME)
Zeckenschutzimpfung:
Tak, w roku:
Ja, im Jahr:
Nie
Nein
A.4 Potwierdzenie rodziców ucznia-gościa:
Erklärung der Eltern des Gastschülers
Ja, niżej podpisany
Ich, der Unterzeichnende
Nazwisko, Imię
Name, Vorname
działając jako
handelnd in meiner Eigenschaft als
Matka
Mutter
Ojciec
Vater
Opiekun prawny
Vormund
przenoszę prawa i obowiązki wynikające z prawa opieki na czas wymiany szkolnej mojego dziecka
na:
übertrage die aus dem Sorgerecht abgeleiteten Rechte und Pflichten für die Dauer des
Schüleraustauschsaufenthalts meines Kindes auf:
Imię:
Vorname:
od:
von:
adres zamieszkania:
wohnhaft in:
Nazwisko:
Name:
do:
bis:
Imię dziecka:
Vorname des Kindes:
Nazwisko dziecka:
Name des Kindes:
Wyrażam zgodę na leczenie mojego dziecka, jeśli zostanie to uznane za konieczne przez lekarza
wzgl. goszczącą go rodzinę.
Ich genehmige die ärztliche Behandlung meines Kindes, falls dies vom Arzt bzw. der Gastfamilie für
notwendig erachtet wird.
miejscowość, data
Ort, Datum
podpis osoby sprawującej opiekę
Unterschrift des Erziehungsberechtigten
ZAŁĄCZNIK A.1 – Kopia Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego i potwierdzenie z kasy
chorych ochrony ubezpieczeniowej za granicą w okresie wymiany
ANHANG A.1 – Kopie der Europäischen Krankenversicherungskarte und Bestätigung der
Krankenkasse des Versicherungsschutzes im Ausland für den Zeitraum des Austauschs