F-033 Karta_konsultacji_anestezjologicznej

Szpital Miejski im. Franciszka Raszei przy ul. Mickiewicza 2 w Poznaniu
F- 033
KARTA KONSULTACJI ANESTEZJOLOGICZNEJ
Wydanie: 01
Ważne od: 01.03.2013
Strona: 1/2
Nazwisko i imię chorego
Data urodzenia:
Wzrost
cm
Waga
kg
A. Czy chorował(a) Pan/Pani na poniżej wymienione choroby? Proszę podkreślić właściwe i ewentualnie napisać rok ich
wystąpienia.
1. Choroby układu krążenia: nadciśnienie tętnicze, zawał serca, choroba niedokrwienia serca, zapalenie mięśnia
sercowego, zaburzenia rytmu serca.
2. Choroby naczyń krwionośnych: żylaki kończyn dolnych, zakrzepowe zapalenie żył.
3. Choroby płuc i dróg oddechowych: zapalenie płuc, gruźlica, rozedma, astma oskrzelowa, przewlekłe zapalenie oskrzeli.
4. Choroby wątroby: żółtaczka, marskość wątroby.
5. Choroby tarczycy: nadczynność, niedoczynność.
6. Choroby oczu: jaskra, zaćma.
7. Choroby układu nerwowego: padaczka, przebyty udar mózgu, niedowłady.
8. Choroby psychiczne, nerwice.
9.Choroby układu kostnego i stawów.
10. Choroby mięśni: zaniki, osłabienia.
11. Choroby krwi: niedokrwistość, białaczka, małopłytkowość.
12. Cukrzyca.
13. Choroby nerek: mocznica, kamica.
14. Choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy.
15. Choroby alergiczne (uczulenia, na co?)
16. Częste bóle głowy?
17. Inne:
B. 1. Czy obecnie pobiera Pan/Pani jakieś leki? Proszę podać ich nazwy i dawkowanie:
2. Czy był(a) Pan/Pani operowany(a)? Proszę podać rodzaj operacji i rok:
3. Czy były problemy związane z wcześniej przeprowadzonym znieczuleniem?
Tak / Nie
4. Czy wśród członków rodziny wystąpiły powikłania związane ze znieczuleniem? Tak / Nie
5. Czy wymagał(a) Pan/Pani przetaczania krwi? Tak / Nie
6. Czy w następstwie przetaczania krwi doszło do jakichkolwiek komplikacji? Tak / Nie.
7. Czy pali Pan/-Pani i papierosy (ile)?
8. Stan uzębienia (protezy, mostki)
(data i podpis pacjenta)
C. WYPEŁNIA SIĘ W OBECNOŚCI LEKARZA ANESTEZJOLOGA
Lekarz anestezjolog przeprowadził ze mną rozmowę wyjaśniającą problem znieczulenia do operacji oraz możliwość
wystąpienia powikłań. Proszę o wykonanie u mnie znieczulenia do zabiegu operacyjnego. Zgadzam się na towarzyszące
zabiegowi postępowanie tj. infuzje płynów, transfuzję krwi, niezbędne leki podawane przed i po zabiegu. Zgadzam się na
uzasadnione medycznie zmiany lub rozszerzenie postępowania anestezjologicznego, w tym zmianę rodzaju i zakresu
znieczulenia w zależności od warunków operacji. Wyrażam zgodę wykonania u mnie znieczulenia (jakiego?):
(rodzaj znieczulenia)
(Data i podpis pacjenta)
(Data, pieczątka i podpis lekarza)
Szpital Miejski im. Franciszka Raszei przy ul. Mickiewicza 2 w Poznaniu
KARTA KONSULTACJI ANESTEZJOLOGICZNEJ
D. Uwagi lekarza anestezjologa:
F- 033
Wydanie: 01
Ważne od: 01.03.2013
Strona: 2/2
ASA
1. Wywiad
2. Badanie przedmiotowe
3.
RR
Tętno
E. Zalecenia:
1. Proszę o dołączenie do historii choroby następujących badań: morfologia krwi, grupa krwi, glikemia, kreatynina, APTT,
Na, K, EKG (po 18 roku życia), RTG płuc (po 60 roku życia),
2. Premedykacja i leczenie farmakologiczne:
a) w przeddzień zabiegu - wieczorem przed zabiegiem
Data
Godzina
( podpis osoby wykonującej zlecenie wieczorem przed
zabiegiem )
b) w dniu zabiegu
•
Rano w dniu zabiegu
•
Na jedną godzinę przed zabiegiem
Data
Godzina
( podpis osoby wykonującej zlecenie w dniu zabiegu )
3. Zalecenia dodatkowe:
Data
( podpis i pieczątka lekarza)
F. Przekazanie pacjenta:
a) przejęcie pacjenta przez Blok Operacyjny
Data
Godz
( czytelny podpis przekazującego)
(czytelny podpis odbierającego)
( czytelny podpis przekazującego)
(czytelny podpis odbierającego)
b) przejęcie pacjenta przez Oddział
Data
Godz