Wniosek o organizację stażu

..................................................
..................................................
(pieczęć organizatora)
( miejscowość, data)
Dyrektor
Powiatowego Urzędu Pracy
w Turku
WNIOSEK
o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu
w trybie art. 53 i art. 61a ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r.
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013 poz. 674 ze zm.)
UWAGA! W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje on zestaw
zagadnień, których znajomość jest niezbędna do podjęcia przez PUP właściwego stanowiska.
Wniosek należy wypełnić czytelnie. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje skierowania bezrobotnego na staż.
Proszę o skierowanie ........ osób bezrobotnych 1 w celu nabycia przez nich praktycznych umiejętności
umożliwiających im samodzielne wykonywanie pracy po zakończeniu stażu.
Proponowany termin odbywania stażu: od dnia .................................... do dnia ........................................
I. DANE ORGANIZATORA:
1. Firma lub imię i nazwisko organizatora: ...................................................................................................
2. Imię i nazwisko osoby reprezentującej organizatora: ................................................................................
3. Siedziba organizatora /woj. pow. gmina, miejscowość, ul. i nr domu/: ....................................................
........................................................................................................................................................................
4. Miejsce prowadzenia działalności (dokładny adres) .................................................................................
........................................................................................................................................................................
5. Telefon: ........................................ Fax:............................................ E-mail: ............................................
6. REGON: ................................................................... NIP: ........................................................................
7. Rodzaj prowadzonej działalności wg PKD: ..............................................................................................
........................................................................................................................................................................
8. Organizator prowadzi działalność od: .......................................................................................................
9. Forma prawna organizatora *: przedsiębiorstwo państwowe, spółdzielnia, osoba fizyczna prowadząca
działalność gospodarczą, spółka akcyjna, spółka z o.o., spółka cywilna, inne .............................................
10. Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy (na dzień złożenia wniosku):
………………………………………..
- u organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej
liczby pracowników zatrudnionych;
- u organizatora stażu, który nie jest pracodawcą, staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny.
1
* właściwe podkreślić
PUP/2013/31
1
II. WYKORZYSTANIE DOTACJI I SUBWENCJI PAŃSTWA:
1. Fundusz Pracy – ( wypełnia organizator, który korzystał z wymienionych form w okresie 1 roku poprzedzającego
złożenie wniosku)
Nr umowy
czas trwania
Nazwa
1
Nr umowy
Od - do
2
3
Liczba osób
bezrobotnych
zatrudnionych lub
odbywających staż
lub przygotowanie
zawodowe w
trakcie realizacji
umowy
4
Liczba osób zatrudnionych
spośród osób
wymienionych w rub.4 po
zakończeniu
poszczególnych form
Na czas
określony
Na czas
nieokreślony
5
6
Przyczyny nie
zatrudnienia osób po
zakończeniu
poszczególnych form
spośród osób
wymienionych
w rub.4
7
Jednorazowe
środki na
podjęcie
działalności
gospodarczej
Wyposażenie
lub doposażenie
stanowiska
pracy dla
bezrobotnego
Staż
Przygotowanie
zawodowe
Sprawdził:
…………………………………………………………………..
(podpis pracownika PUP)
PUP/2013/31
2
III. CHARAKTERYSTYKA STAŻU (dla każdego stanowiska należy wypełnić osobno):
1.Nazwa zawodu lub specjalności, zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy
a) …………………………………………………………………………………………………………….
b) …………………………………………………………………………………………………………….
c) …………………………………………………………………………………………………………….
2.Nazwa komórki organizacyjnej i stanowiska pracy
a) …………………………………………………………………………………………………………….
b) …………………………………………………………………………………………………………….
c) …………………………………………………………………………………………………………….
3.Miejsce odbywania stażu (adres, należy uwzględnić również pracę w terenie)
a) …………………………………………………………………………………………………………….
b) …………………………………………………………………………………………………………….
c) …………………………………………………………………………………………………………….
4. Możliwość zakwaterowania lub dowozu do miejsca odbywania stażu
a) …………………………………………………………………………………………………………….
b) …………………………………………………………………………………………………………….
c) …………………………………………………………………………………………………………….
5. Uprawnienia jakie będą przysługiwać skierowanemu bezrobotnemu
a) …………………………………………………………………………………………………………….
b) …………………………………………………………………………………………………………….
c) …………………………………………………………………………………………………………….
6. Opis zadań jakie będą wykonywane podczas stażu - według załączonego do wniosku programu stażu.
IV. OCZEKIWANIA ORGANIZATORA WOBEC KANDYDATÓW NA STAŻ
(dla każdego stanowiska należy wypełnić osobno):
1. Poziom wykształcenia
a) …………………………………………………………………………………………………………….
b) …………………………………………………………………………………………………………….
c) …………………………………………………………………………………………………………….
w tym kierunek/ specjalność
a) …………………………………………………………………………………………………………….
b) …………………………………………………………………………………………………………….
c) …………………………………………………………………………………………………………….
2. Umiejętności
a) …………………………………………………………………………………………………………….
b) …………………………………………………………………………………………………………….
c) …………………………………………………………………………………………………………….
3. Uprawnienia
a) …………………………………………………………………………………………………………….
b) …………………………………………………………………………………………………………….
c) …………………………………………………………………………………………………………….
4. Znajomość języków obcych:
a) …………………………………………………………………………………………………………….
b) …………………………………………………………………………………………………………….
c) …………………………………………………………………………………………………………….
5. Wymagania dotyczące predyspozycji fizycznych i psychofizycznych
a) …………………………………………………………………………………………………………….
b) …………………………………………………………………………………………………………….
c) …………………………………………………………………………………………………………….
6. Imię i nazwisko bezrobotnego (Organizator może wskazać imię i nazwisko bezrobotnego, którego przyjmuje na staż.
W przypadku braku kandydata, urząd skieruje odpowiednią osobę na staż)
a) …………………………………………………………………………………………………………….
b) …………………………………………………………………………………………………………….
c) …………………………………………………………………………………………………………….
PUP/2013/31
3
V. DEKLARACJA ZATRUDNIENIA:
Organizator deklaruje zatrudnienie/powierzenie innej pracy zarobkowej dla …… osób po odbyciu stażu
na okres na od ........................................... do .......................................
Powiatowy Urząd Pracy w Turku przy rozpatrzeniu wniosku bierze pod uwagę deklarację zatrudnienia
VI. OŚWIADCZENIA:
Oświadczam, że:
1. Dane w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą,
2.
Zalegam / nie zalegam * z płatnościami w ZUS,
3.
Zalegam / nie zalegam * z płatnościami zobowiązań podatkowych
* właściwe podkreślić
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych.(Art.233. §1 kk. - „Kto, składając zeznanie mające
służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę
lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”).
........................................, dnia .......................................
.........................................................
(podpis i pieczęć organizatora)
Załączniki do wniosku:
1. Program stażu wg załączonego wzoru;
2. Dokument potwierdzający formę prawną istnienia organizatora stażu:
• w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do Ewidencji Działalności Gospodarczej - dokument potwierdzający
wpis do EDG w formie wydruku ze strony internetowej CEIDG (http://prod.ceidg.gov.pl lub http://firma.gov.pl) z
adnotacją podmiotu lub osoby uprawnionej do reprezentacji o aktualności danych w nim zawartych na dzień złożenia
wniosku;
• w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do Krajowego Rejestru Sądowego – dokument potwierdzający wpis
do KRS w formie wydruku ze strony internetowej http://krs.ms.gov.pl z adnotacją podmiotu lub osoby uprawnionej
do reprezentacji o aktualności danych w nim zawartych na dzień złożenia wniosku, lub - jeśli z ww. wydruku nie
wynika
osoba
uprawniona
do
reprezentacji
Wnioskodawcy
i
podpisania
umowy
- kserokopia dokumentu rejestrowego wydanego przez Sąd nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia
wniosku;
• w przypadku osób fizycznych prowadzących na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny
rachunek, działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i
rybnej zaświadczenie z Urzędu Gminy o obszarze posiadanych użytków rolnych;
• w przypadku osoby prowadzącej dział specjalny produkcji rolnej zaświadczenie z Urzędu Skarbowego;
3. Dokument określający osoby reprezentujące organizatorów upoważnionych do zawierania umów np.: statut, regulamin,
uchwała, umowa spółki cywilnej itp.;
4. Dokumenty potwierdzające miejsce odbywania stażu, np. umowa najmu, dzierżawy, akt własności (w przypadku gdy nie
wynika ono z dokumentacji rejestrowej organizatora stażu).
UWAGA! Oryginały dokumentów do wglądu przez pracownika PUP, w przypadku kopii wszystkie dokumenty potwierdzone –
„za zgodność z oryginałem” przez upełnomocnionego przedstawiciela organizatora albo przez organizatora.
Podstawa prawna:
1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013 poz. 674 ze zm.)
2.Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków
odbywania stażu przez bezrobotnych (Dziennik Ustaw z 2009 r. Nr 142 poz. 1160).
3.Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 8 grudnia 2004 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności dla
potrzeb rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. Nr 265, poz. 2644 z 2004 r. ze zm.).
PUP/2013/31
4
DANE DO PROGRAMU STAŻU DLA BEZROBOTNEGO
(dla każdego stanowiska należy wypełnić osobno)
Załącznik nr 1 do wniosku
1. Miejsce odbywania stażu /adres/:
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
2. Nazwa zawodu lub specjalności, zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy
………………………………………………………………………………………………………………..
3. Zakres zadań zawodowych wykonywanych przez bezrobotnego
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
4. Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
5. Sposobem potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych jest wydanie przez
organizatora po zakończeniu stażu opinii zawierającej informacje o zadaniach realizowanych przez
bezrobotnego i umiejętnościach praktycznych pozyskanych w trakcie stażu.
6. Opiekunem osoby objętej stażem jest Pan/i:
………………………………………………………………………………………………………………..
zajmujący/a stanowisko ……………………………………………………………………………………...
Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3
osobami bezrobotnymi odbywającymi staż.
Program stażu zostanie ustalony przez Powiatowy Urząd Pracy i stanowić będzie integralną część umowy
na organizację stażu dla bezrobotnego.
Organizacja czasu pracy:
1. czas pracy bezrobotnego nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo
 (staż w godz. od-do) ………………………………………………………………………………….
 w dniach ………………………………………………………………………………………………
2. czas pracy bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub
umiarkowanego stopnia niepełnosprawności nie może przekraczać 7 godzin na dobę i 35 godzin
tygodniowo
 (staż w godz. od-do) …………………………… w dniach ………………………………………..
Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedziele i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani
w godzinach nadliczbowych.
Starosta może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedzielę, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej,
o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy.
3. Czas pracy bezrobotnego na stanowisku wymagającym rozkładu czasu pracy*
 w niedziele i święta (w godz. od-do) ………………………………………………………………….
 w porze nocnej (w godz. od-do) ………………………………………………………………………
 w systemie pracy zmianowej (w godz. od-do) ………………………………………………………..
* należy podać uzasadnienie ww. rozkładu czasu pracy: ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
.............................................................
(Podpis i pieczęć organizatora)
PUP/2013/31
5