Wykaz dokumentacji medycznej - SP ZOZ Szpital Psychiatryczny w

Lp.
Wykaz druków - dokumentacja medyczna
SP ZOZ Szpital Psychiatryczny w Toszku
1
Historia choroby oddziały psychiatryczne, która zawiera :
-
Dane identyfikacyjne szpitala i pacjenta
2
3
4
6
7
8
9
10
11
12
14
15
16
17
18
19
20
-
Oświadczenie pacjenta ( zgoda na przyjęcie ) oraz pozostawieniu depozytu
Wywiad lekarski przy przyjęciu
Wynik badania lekarskiego przy przyjęciu do szpitala
Badanie przedmiotowe
Stan neurologiczny
Podmiotowe badanie psychiatryczne
Dane o wypisie
Epikryzę
Dane dotyczące wypisania pacjenta
Dane dotyczące dalszego leczenia pacjenta
Oświadczenie o wypisie na własne żądanie
Dane o zgonie pacjenta
Historia choroby oddział internistyczny, która zawiera:
Dane identyfikacyjne szpitala i pacjenta
Rozpoznania wstępne
Oświadczenie pacjenta ( zgoda na pobyt i badania )
Upoważnienie o udostępnieniu dokumentacji medycznej
Wywiad przy przyjęciu
Badanie przedmiotowe
Opis stanu pacjenta
Epikryzę
Dane o wypisie ( rozpoznania, tryb wypisu, rodzaj leczenia, produkt rozliczeniowy )
Wywiad epidemiologiczny
Karta Zleceń Lekarskich (Leki)
Załącznik w przypadku przyjęcia bez zgody
Pokwitowanie w sprawie przyjęcia depozytu pacjenta
Karta zastosowania unieruchomienia lub izolacji
Zawiadomienie o zastosowaniu przymusu bezpośredniego do kierownika zakładu
Zlecenie badania laboratoryjnego
Indywidualny Plan opieki nad pacjentem - oddziały psychiatryczne
Tabela BMI
Karta oceny stopnia zagrożenie powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi
Indywidualna karta zakażania szpitalnego
Karta statusowa psychologiczna
Karta zajęć terapeutycznych
Druk – Leki własne pacjenta
Rejestr drobnoustroju alarmowego
Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej – historia pielęgnowania , która zawiera:
Dane identyfikacyjne pacjenta
Zgodę pacjenta na czynności pielęgniarskie
Opis stanu pacjenta
Rozpoznanie
Występujące alergie
21
23
24
25
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
38
39
40
41
42
43
44
45
47
48
49
50
51
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
Kategorię pielęgnacyjną
Kartę wstępnej oceny pielęgniarskiej
Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej
Karta nadzoru pielęgniarskiego (gorączkowa)
Karta intensywnego nadzoru
Karta czynności pielęgniarskich
Karta oceny ryzyka wystąpienia odleżyn
Karta obserwacji i leczenia odleżyn
Karta obserwacji cewnika urologicznego
Karta poziomu glikemii
Karta obserwacji pacjenta z założonym obwodowym dostępem naczyniowym
Karta obserwacji miejsca operowanego
Indywidualny plan opieki nad pacjentem – oddział internistyczny
Indywidualna karta badań
Indywidualna karta zakażenia/antybiotykoterapii
Formularz świadomej zgody na procedury o podwyższonym ryzyku
Karta przebiegu sedoanalgezji
Karta obserwacyjna pacjenta z założonym cewnikiem do pęcherza moczowego
Informacja dla pacjenta – formularz świadomej zgody na:
Gastroskopię
Tomografię komputerową – badanie ze środkiem kontrastowym
Test wysiłkowy
Kolonoskopię
Zalecenia pielęgniarskie przy wypisie załączniki od nr 1 do nr 29
Przepustka
Zlecenie wykonania konsultacji zewnętrznej
Wynik konsultacji
Zlecenie wykonania konsultacji ( wewnętrznej )
Zawiadomienie o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego bez zgody do sądu
Zawiadomienie o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego bez zgody do kierownika
podmiotu leczniczego
Zawiadomienie o wypisaniu ze szpitala osoby chorej przebywającej bez zgody
Zawiadomienie o pozostaniu w szpitalu osoby przebywającej za swoją później
wyrażoną zgodą
Arkusz oceny zachowania ( Oddz. XVII )
Ocena punktowa zachowania pacjenta ( Oddz. XVII )
Oświadczenie o wyrażonej zgodzie na zabiegi lecznicze i diagnostyczne
( Oddz. XVII )
Depozyty ( Oddz. XVII )
Kalendarz cyklu menstruacyjnego ( Oddz. XVII )
Karta informacyjna – Izba przyjęć ( oddziały psychiatryczne )
Karta informacyjna – Izba przyjęć ( oddział internistyczny )
Protokół przyjęcia
Sprawozdanie dzienne Izby przyjęć
Oświadczenie o prawie do świadczeń
Oświadczenie o prawie do świadczeń ( przez przedstawiciela ustawowego )
Karta kompletności dokumentacji indywidualnej ( historii choroby )
Karta przebiegu przetoczenia krwi i jej składników
Karta obserwacji pacjenta podczas transfuzji
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Skierowanie na sekcję zwłok
Zlecenie przechowania zwłok
Karta skierowania zwłok do pomieszczenia przechowalni włok Pro Morte
Protokół zabezpieczenia w oddziale przedmiotów po osobie zmarłej
Potwierdzenie odbioru zwłok
Karta statystyczna do karty zgonu
Skierowanie do badania radiologicznego
Skierowanie na badanie laboratoryjne
Ulotka informacyjna o panendoskopii
Ulotka informacyjna o kolonoskopii
Skierowanie na badania TK/ MR
Informacja o przygotowaniu pacjenta do kolonoskopii
Informacja dla lekarza kierującego/ POZ
Skierowanie na badania ( grypy krwi, przeciwciał, BTA )
Historia choroby – Poradnie , która zawiera:
Dane identyfikacyjne poradni i pacjenta
Oświadczenie o zgodzie na badania
Upoważnienie do zasięgania informacji
Rozpoznania
Statusy lekarskie
Historia choroby Poradnia Zdrowia Psychicznego, która zawiera:
Dane identyfikacyjne poradni i pacjenta
Rodzaj ubezpieczenia
Rozpoznania
Oświadczenie o zgodzie na badania
Upoważnienie do zasięgania informacji
Statusy lekarskie
Indywidualna karta zakażenia szpitalnego/antybiotykoterapii
Rejestr drobnoustroju alarmowego
Protokół wstępny o podejrzeniu ogniska epidemiologicznego
Protokół z postępowania w ognisku epidemiologicznym
Protokół kontroli izolacji86
Wykaz czynników alarmowych
Wykaz chorób i zakażeń
ZLK 1 zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej
ZLK 2 zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania gruźlicy
ZLK 3 zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zachorowania na chorobę przenoszoną
drogą płciową
ZLK 4 zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zakażenia HIV/zachorowania na
AIDS/ zgonu osoby zakażonej HIV/ chorej na AIDS
ZLK 5zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zgonu z powodu zakażenia lub
choroby zakaźnej
Raport wstępny o podejrzeniu lub wystąpieniu ogniska epidemicznego
Raport końcowy z wygaszenia ogniska epidemicznego
Indywidualna Karta Ekspozycji
Zgoda na pobranie krwi w post. poekspozycyjne
Zgoda na post. poekspozycyjne
Skierowanie do poradni diagnostyki i terapii AIDS
Karta przekazania pacjenta do placówki zewnętrznej
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
Skierowanie
Harmonogram szkoleń dla pacjentów (ich rodzin) opiekunów w ramach promocji
zdrowia
Lista obecności uczestników zajęć z edukacji zdrowotnej
Protokół wyższej konieczności
Oświadczenie dla odwiedzających z dziećmi
Protokół przebiegu RKO i NZK
Wzór recepty szpitalnej na produkty lecznicze, środki dezynfekcyjne i jednorazowy
sprzęt medyczny
Wzór recepty szpitalnej na leki psychotropowe i środki odurzające
Zamówienie na lek zarejestrowany w Polsce nie znajdujący się na szpitalnej liście
leków (nie objęte przetargu)
Protokół przekazania do apteki szpitalnej produktu leczniczego
Raport w sprawie wstrzymania / wycofania z obrotu produktu leczniczego lub
wyrobu medycznego
Wzór wpisu do zeszytu telefonogramów
Postępowanie z przeterminowanymi lekami
Leki własne pacjenta
Postępowanie w przypadku uszkodzenia lub niewykorzystania środków odurzających
i psychotropowych
Rotacja produktów leczniczych materiałów i wyrobów medycznych między
oddziałami
Przyjmowanie darowizny produktów leczniczych na potrzeby oddziałów szpitalnych
Postępowanie z przeterminowanymi lekami
Karta przekazania pacjenta miedzy oddziałami
Wypożyczany sprzęt dnia......
Zlecenie badania laboratoryjnego
Oświadczenie o odstąpieniu od sekcji zwłok
Cewnikowanie pęcherza moczowego
Nakłucie jamy otrzewnej
Planowany zabieg wszczepienia kardiostymulatora lub kardiowertera defibrylatora
Koronarografia, wentrykulografia, koronaroplastyka
Inplantacja elektrody do czasowej stymulacji wewnątrzsercowej
Skierowanie do badania radiologicznego
Karta zgłoszenia poważnego zdarzenia podlegającego obowiązkowemu zgłaszaniu
Karta zgłoszenia zdarzenia niepożądanego
Protokół okresowej analizy zdarzeń niepożądanych
Sprawozdanie roczne z analizy zdarzeń niepożądanych
Rejestr zdarzeń niepożądanych
Zlecenie badania laboratoryjnego
Księga pracowni laboratorium
Księga rejestracji pacjenta / próbki
Wynik badania biochemicznego
Wynik badania hematologicznego
Wynik badania immunochemicznego
Wynik badania laboratoryjnego - ogólny
Wynik badania laboratoryjnego – elektrolity
Wynik badania gazometrii krwi
Wynik badania immunochemicznego - wirusy
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
Wynik badania USR
Wynik badania laboratoryjnego – odczyny reumatoidalne
Karta kontroli powtarzalności wzoru odsetkowego - LKCS
Karta kontroli powtarzalności – badania ogólnego moczu
Karta kontroli powtarzalności - OB
Wartości krytyczne – księga dokumentacji wartości krytycznych
Księga: odrzucenie próbki / odmowa wykonania badania
Zlecenie badania bakteriologicznego
Wynik badania układu krzepnięcia
Wynik badania laboratoryjnego kału
Ewidencja procedur medycznych w ośrodku kosztów
Skierowanie na badanie do pracowni toksykologicznej
Wstępna rejestracja próbek pacjentów ambulatoryjnych
Karta przechowywania i utylizacji materiału badanego po wykonaniu zleconych
badań
Karta kontroli poprawności oznaczeń glukozy uzyskiwanych na glukometrze
oddziału szpitalnego
Karta kontroli warunków transportu do zewnętrznego podwykonawcy (dopuszczalny
zakres temp. 35-37º C)
Karta kontroli warunków transportu do zewnętrznego podwykonawcy(dopuszczalny
zakres temp. 2-10º C)
Skierowanie na badanie grupy krwi
Zlecenie na konsultacyjne badanie immunohematologiczne
Zlecenie na wykonanie próby zgodności
Zamówienie na krew i jej składniki
wzory druków stanowią zał. nr 1 do załącznika nr 2 – wykaz dokumentacji
medycznej.