deklaracja

Mój dom – moja energia. Prosumenci w Żorach – dofinansowanie na zakup i montaż
mikroinstalacji odnawialnych źródeł energii
DEKLARACJA
wyrażenia woli do przystąpienia do projektu
pn. Mój
dom – moja energia. Prosumenci w Żorach – dofinansowanie na zakup
i montaż mikroinstalacji odnawialnych źródeł energii
planowanego do realizacji w ramach programu priorytetowego Narodowego Funduszu Ochrony
Środowiska i Gospodarki Wodnej pn. „Wspieranie rozproszonych, odnawialnych źródeł energii. Część
4) Prosument - linia dofinansowania z przeznaczeniem na zakup i montaż mikroinstalacji
odnawialnych źródeł energii”
Program przewiduje dofinansowania dla przedsięwzięć polegających na zakupie i montażu źródeł energii
elektrycznej (np. ogniwa fotowoltaiczne) z możliwością doinstalowania instalacji źródeł ciepła, jeżeli jest to
technicznie i ekonomicznie uzasadnione.
Projekt Gminy Miejskiej Żory dotyczy tylko budynków zlokalizowanych na terenie Żor.
PODSTAWOWE INFORMACJE
1. Dane właściciela budynku (imię i nazwisko, a w przypadku wspólnot lub spółdzielni mieszkaniowych
jej nazwę):
Adres:
Imię i nazwisko oraz telefon osoby do kontaktu:
Adres e-mail:
1
Mój dom – moja energia. Prosumenci w Żorach – dofinansowanie na zakup i montaż
mikroinstalacji odnawialnych źródeł energii
2. Lokalizacja budynku, w którym ma zostać utworzona mikroinstalacja:
Ulica i nr
Nr działki, na której położna jest nieruchomość:
3. Status budynku wskazanego w punkcie 2 (proszę zaznaczyć krzyżykiem odpowiednie pole):
już istniejący
w trakcie budowy
4. Liczba osób zamieszkujących budynek wskazany w punkcie 2
(a w przypadku budynku w trakcie budowy – planowana liczba mieszkańców):
2
5. Powierzchnia całkowita budynku [w m ] wskazanego w punkcie 2:
2
6. Powierzchnia użytkowa budynku [w m ] wskazanego w punkcie 2:
7. We wskazanym budynku jest prowadzona działalność gospodarcza (proszę zaznaczyć krzyżykiem
odpowiednie pole):
Powierzchnia budynku przeznaczona i wykorzystywana na
2
1
cele działalności gospodarczej [m ] wynosi :
NIE
TAK
DANE TECHNICZNE
Energia w obiekcie (w przypadku wspólnot lub spółdzielni mieszkaniowych należy podać łączne zużycie
2
energii elektrycznej dla części wspólnych w budynku) :
nr licznika energii elektrycznej / nr ewidencyjny
Instalacja
elektryczna:
liczba faz (1 albo 3)
1
UWAGA! Jej udział nie może być większy niż 50% powierzchni mieszkaniowej (całkowitej) w obiekcie.
UWAGA! Dla każdego budynku będącego w posiadaniu wspólnoty czy spółdzielni należy wypełnić osobną deklarację
(w przypadku, gdy zgłoszony będzie więcej niż 1 budynek).
2
2
Mój dom – moja energia. Prosumenci w Żorach – dofinansowanie na zakup i montaż
mikroinstalacji odnawialnych źródeł energii
moc zamówiona
posiadana taryfa
Instalacja
elektryczna:
roczne zużycie energii (za pełne 12 miesięcy)
łączny koszt zużycia energii za pełne 12
miesięcy
Jestem zainteresowana/y następującą instalacją do produkcji energii elektrycznej (proszę zaznaczyć
krzyżykiem właściwe pole):
fotowoltaika
o mocy:
elektrownia wiatrowa
o mocy:
mikrokogeneracja
o mocy:
Dodatkowo jestem zainteresowana/y instalacją do produkcji ciepła (proszę zaznaczyć krzyżykiem właściwe
pole, jeśli dotyczy):
pompa ciepła
o mocy:
kolektory słoneczne
o mocy:
3
Mój dom – moja energia. Prosumenci w Żorach – dofinansowanie na zakup i montaż
mikroinstalacji odnawialnych źródeł energii
Oświadczam, że:
•
wyżej wymienione dane są zgodnie ze stanem prawnym i faktycznym,
•
działając w trybie art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity: Dz. U. nr 101 z 2002 r. poz. 926 z późn. zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych przez Gminę Miejską Żory w celach realizacji planowanego projektu,
jednocześnie jestem świadomy, że mam prawo dostępu do moich danych i ich poprawiania,
•
wyrażam zgodę na kontakt pracownika urzędu w sprawie przystąpienia do projektu, a także
na wizję lokalną, której celem będzie pomoc w doborze optymalnej mikroinstalacji oraz
miejsca jej zamontowania,
•
jestem świadomy, iż Gmina Miejska Żory dokona wyboru uczestników w oparciu o obiektywne
kryteria wynikające z zapisów programu PROSUMENT,
•
jestem świadomy, iż w przypadku zakwalifikowania zgłoszonego przeze mnie budynku do projektu
zostanie podpisana umowa wstępna określająca m.in. warunki spłaty pożyczki oraz zawierająca moją
zgodę na dysponowanie nieruchomością na cele budowlane, tj. instalacji, eksploatacji i kontroli
w trakcie realizacji projektu i 3 lata po jego zakończeniu (tzw. okres trwałości projektu).
______________________________________
podpis(y) właściciela(i) budynku\osób upoważnionych
4