KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA WYCIECZKI WAKACJE Z

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA WYCIECZKI
WAKACJE Z MOSIREM GRECJA (ZAKYNTHOS) 2017
Imię i Nazwisko ......................................................................................................................…
Adres zamieszkania (ulica, nr domu, kod pocztowy)
........................................................................................................................................................…
Data urodzenia ..............................…
Pesel .......................................…
Numer Telefonu ..….…….….……….
W przypadku zgłoszenia rezygnacji z wycieczki lub nie stawienia się w
dniu wyjazdu opłata za wycieczkę nie podlega zwrotowi.
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA
Wyrażam zgodę na rozpowszechnienie mojego wizerunku, w tym do publikacji, pokazywania i
wykorzystywania w zależności od wyboru zdjęć, portretu, jak również do rozpowszechniania
nazwiska, głosu i danych biograficznych w dowolnym formacie i we wszystkich mediach
Oświadczam, że stan zdrowia pozwala na udział w tego typu imprezach.
Podpis Uczestnika.
….........................................
OPŁATA ZA WYCIECZKĘ
KWOTA
I RATA
II RATA
III RATA
IV RATA
V RATA
VI RATA
DATA
PODPIS