Wniosek o zawarcie nowej lub kolejnej umowy o zaopatrzenie w

Nr. Odbiorcy ......... /............. / ................
Nr. Płatnika ......... /..................... / .......
(w przypadku zmiany lub podpisania kolejnej umowy*)
Wólka Kozodawska dnia ……………………………………..
P.T. „ELMAR" 05-502 Piaseczno
Wólka Kozodawska , ul.Źródlana 20
Wniosek
o zawarcie nowej/ kolejnej * umowy o zaopatrzenie w wodę dla nieruchomości lub jej części* z osobą fizyczną
prowadzącą działalność gospodarczą
1. Ja, niŜej podpisana/y Imię Nazwisko ...................................................................................................... legitymujący/a się
.............................. seria ......... nr ............... zamieszkały w ............................................................ poczta .............................
kod ...................... przy ul ................................................................. nr ....... lok ..... nr PESEL .............................. prowadzący
prowadzący działalność gospodarczą pod nazwą ....................................................................................................................
zwany dalej Odbiorca z siedzibą w ................................................................ przy ul..............................................................
Nr ..... lok... .poczta ................................................................. kod ............ wpisany do ewidencji działalności gospodarczej
prowadzonej przez.................................... gminy ............................................. pod nr ....................... NIP ...............................
REGON.............................. tel kontaktowy .............................................. email ................................. @ ...............................
2. Adres korespondencyjny Miejscowość ........................................................... kod..............poczta ......................................
ul ................................................................................. nr ........ lok ....... tel kontaktowy............................................................
3. Odbiorca usług oświadcza, Ŝe posiada tytuł prawny do nieruchomości, do której będzie dostarczana woda, połoŜonej w
................................................. ul ..................................................................... nr....lok .... gmina ......................
jako (zakreślić właściwe):
□właściciel, □współwłaściciel, □dzierŜawca, □najemca, □uŜytkownik, □zarządca
4.Niniejszym wnioskuję o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę dla w/w nieruchomości lub jej części*, tym samym
przyjmuję obowiązki i uprawnienia Odbiorcy usług wnikające z przyszłej umowy.
Przedmiotowa nieruchomość, posiada przyłącze wodociągowe wykonane zgodnie z wymogami technicznymi.
1)Woda będzie wykorzystywana na cele:
a )socjalno-bytowe
w ilości:..................................... m3/d
b)inne:......................................................................................................w ilości: ...................................... m3/d
ZAŁĄCZNIKI: kopia:
dowodu osobistego;
zaświadczenia z ewidencji działalności gospodarczej;
zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o nadaniu nr NIP;
zaświadczenia z GUS-u o nadaniu nr REGON;
tytułu prawnego Odbiorcy do podłączanej nieruchomości (akt notarialny lub wypis z księgi wieczystej / umowa
dzierŜawy/najmu/uŜytkowania)
Wszystkie kopie dokumentów składane do wniosku winny być podpisane przez Wnioskodawcę „za zgodność z oryginałem".
Wnioskodawca zobowiązany jest przy składaniu wniosku przedstawić oryginały w/w dokumentów do wglądu
Brak któregokolwiek z wymaganych dokumentów skutkować będzie niemoŜnością podpisania umowy.
Świadomy odpowiedzialności karnej, niniejszym oświadczam, iŜ podane przeze mnie dane we wniosku są prawdziwe.
□
□
□
□
□
*niepotrzebne skreślić
Wzór obowiązujący od marca 2010 r.
(data, czytelny podpis, pieczątka)