DG 212-09/2015 Pieczęć firmowa Wykonawcy wykonanych dostaw

DG 212-09/2015
Pieczęć firmowa Wykonawcy
Jeżeli pieczęć nie zawiera nazwy, adresu, nr REGON
i nr NIP lub zostaną one odciśnięte w sposób nieczytelny,
elementy te należy dopisać ręcznie
WYKAZ
wykonanych dostaw w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunków wiedzy i
doświadczenia
W okresie trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia
działalności jest krótszy, w tym okresie – Wykonawca wykaże się realizacją minimum dwóch
głównych zamówień o wartości nie mniejszej niż 60 000,00 zł brutto każda odpowiadających
swoim rodzajem określonym w niniejszym SIWZ ( tj. sukcesywne dostawy mięsa wieprzowego,
wołowego, drobiowego i wyrobów wędliniarskich, oraz podrobów - dostawy świadczone przez
okres co najmniej 12 miesięcy z podaniem przedmiotu, dat wykonania, wartości i odbiorców
żywienia zbiorowego , gdzie w przeciągu 12 miesięcy świadczenia dostaw zostały one należycie
zrealizowane .
L.p.
Nazwa firmy
i adres
Przedmiot
zamówienia
Wartość przedmiotu Data wykonania przedmiotu
zamówienia
zamówienia, tj. data
rozpoczęcia i data zakończenia
( w przypadku trwania umowy
proszę wpisać planowaną datę
wykonania zamówienia)
Oraz załączeniem dowodów, czy te usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie.
….....................................
(miejscowość i data)
......................................................................
podpis i pieczęć osób wskazanych w dokumencie uprawniającym
do występowania w obrocie prawnym lub posiadających pełnomocnictwo