WIELKOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI w Poznaniu ZK

Poznań,…………………
WIELKOPOLSKI
URZĄD WOJEWÓDZKI
w Poznaniu
WYDZIAŁ BEZPIECZEŃSTWA
I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO
ZK-V.6310.6.2015.2
Pan
Mateusz Komza
Dyrektor Departamentu Spraw Obronnych,
Zarządzania Kryzysowego, Ratownictwa
Medycznego oraz Ochrony Informacji
Niejawnych
Ministerstwo Zdrowia
Warszawa
W nawiązaniu do spotkania, jakie miało miejsce w Centrum Powiadamiania Ratunkowego
w Poznaniu w dniu 12 lutego br., poniżej przesyłam wnioski wynikające z przedmiotowego spotkania.
1. Standaryzacja działań w zakresie organizacji i koordynacji systemu Państwowe
Ratownictwo Medyczne (PRM). Dynamiczne zmiany, jakie zachodzą w systemie PRM
w ostatnich latach oraz wyzwania jakimi musi on spełniać wymagają podjęcia intensywnych
i zdecydowanych działań standaryzujących, zarówno ze strony Ministerstwa Zdrowia,
jak i przez Wojewodów. Zasadnym wydaje się być podjęcie prac zmierzających do
wypracowania ogólnokrajowych standardów w zakresie łączności radiowej. Bazując na
doświadczeniach Województwa Wielkopolskiego należałoby rozważyć przekazanie tego
przedsięwzięcia do realizacji właściwym miejscowo Wojewodom. Takie działania byłyby
wskazane ze względu na interes społeczny oraz ekonomiczny.
2. Wojewoda jest „zakładnikiem” NFZ. Narodowy Fundusz Zdrowia w imieniu Wojewodów
zawiera, rozlicza i kontroluje umowy zawarte z dysponentami zespołów ratownictwa
medycznego (ZRM). Natomiast z doświadczeń dnia codziennego wynika, że nie we
wszystkich województwach taka sytuacja ma miejsce. Zdarza się bowiem, że Oddziały
Wojewódzkie NFZ nie podejmują działań kontrolnych wobec dysponentów (z różnych
względów, przede wszystkich ze względu na braki kadrowe). Tym samym odpowiedzialność
za przeprowadzenie postępowań kontrolnych przerzucona jest na Wojewodów.
Wyniki kontroli przeprowadzonych przez pracowników Urzędów Wojewódzkich,
zgodnie z regulacjami NFZ, nie muszą być brane pod uwagę przez tą instytucję. W związku
z powyższym powstaje absurd prawny: Wojewoda, jako organ, w imieniu którego NFZ
zawiera
umowy
na
świadczenia
zdrowotne
w
rodzaju
ratownictwo
al. Niepodległości 16/ 18, 61-713 Poznań, tel. 61-854-99-00, fax 61-854-99-20
www.poznan.uw.gov.pl, e-mail: [email protected]
medyczne,
stwierdza nieprawidłowości, natomiast NFZ, jako instytucja podległa Wojewodzie może
takiego dysponenta nie ukarać, lekceważąc w ten sposób ustalenia organu nadrzędnego.
Ponadto, kara nie jest w żaden sposób konsultowana, opiniowana czy zatwierdzana przez
Wojewodę.
W skrajnych przypadkach (np. takich, jakie miały miejsce w przeszłości na terenie
Wielkopolski) Wojewoda nie ma żadnych realnych szans na podjęcie decyzji o zerwaniu
umowy na świadczenia medyczne w rodzaju ratownictwo medyczne, ponieważ i tak
ostateczną decyzję w tej sprawie podejmuje Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego NFZ.
Uważamy zatem, że zasadnym jest: albo wyłączenie kontraktowania świadczeń
medycznych w rodzaju ratownictwo medyczne spod gestii NFZ albo całkowite
podporządkowanie NFZ decyzjom Wojewody. Z praktycznego i ekonomicznego punktu
widzenia pierwsza opcja zdaje się być bardziej racjonalna.
3. Niespójność w działaniach podejmowanych przez NFZ. Z przykrością należy zauważyć,
że brak jest jednej, spójnej polityki i wykładni w zakresie działań podejmowanych przez
Narodowy Fundusz Zdrowia. Na podstawie wymiany doświadczeń pomiędzy urzędami
wojewódzkimi wynika, że rozwiązania wprowadzane i realizowane przez NFZ w jednym
województwie są niemożliwe do zrealizowania w innych województwach. Powoduje to
niepotrzebne napięcia i dezorganizuje pracę osób odpowiedzialnych za ratownictwo
medyczne zatrudnionych przez Wojewodów. Proponujemy podjęcie działań zmierzających
do określenia jednolitych standardów postępowania lub „stosowanie zasady precedensu”
w działaniach podejmowanych przez NFZ.
4. Wyposażenie ZRM. Na dzień dzisiejszy wyposażenie zespołów ratownictwa medycznego
określają dwa dokumenty: Polska Norma PN-EN 1789+A1:2011 wydana w styczniu 2011
roku oraz Zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (Nr 65/2012/DSM
z 17 października 2012 roku). Powyższe dokumenty w znaczący sposób są ze sobą
niespójne. Podkreślenia wymaga również fakt, że Zarządzenie Prezesa NFZ w wielu
kwestiach traktowane jest, jako dokument wyższego rzędu aniżeli norma przenosząca
europejskie normy zharmonizowane. Bazując na doświadczeniach zespołów ratownictwa
medycznego oraz wskazaniach specjalistów w zakresie ratownictwa medycznego,
wyposażenie polskich ambulansów bywa przestarzałe, a wymagane w przepisach
wyposażenie uznawane jest za zbędne i nigdy nie wykorzystywane. W związku
z powyższym należy rozważyć możliwość weryfikacji niektórych wyżej wymienionych
regulacji. Ze względu na specyfikę różnych rejonów Polski zasadnym wydaje się być
określenie jedynie minimalnego wyposażenia ZRM przez organy administracji rządowej
(np.
Ministerstwo
Zdrowia)
pozostawiając
Wojewodom
wyposażenia ZRM do indywidualnych potrzeb regionu.
możliwość
dostosowania
5. Finansowanie ZRM. Zgodnie z interpretacją Ministerstwa Zdrowia z 2010 roku pieniądze
przekazywane na ratownictwo medyczne pozostają dotacją celową jedynie do czasu
przekazania tychże funduszy do właściwych Oddziałów Wojewódzkich NFZ. NFZ
zawierając umowę z dysponentem na świadczenia medyczne, przekazuje dysponentowi
pieniądze niebędące już dotacją celową. Uważamy powyższy stan rzeczy za niezwykle
szkodliwy dla systemu PRM. Stanowi on inną, „zakamuflowaną” drogę finansowania
podmiotów leczniczych. Co więcej taka interpretacja powoduje wyciek pieniędzy poza
system ratownictwa medycznego. W związku z powyższym zwracamy się z uprzejmą prośbą
o wydanie nowej interpretacji przepisów w przedmiotowej sprawie.
6. „Uwolnienie” liczby i rodzaju ZRM. W świetle obecnie obowiązujących przepisów ustawy
o Państwowym Ratownictwie Medycznym, Wojewoda określa w „Wojewódzkim planie
działania systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne” liczbę ZRM. Plan ten zatwierdzany
jest następnie przez Ministra Zdrowia. Na tej podstawie tworzony jest plan finansowy,
określający stawkę za „dobogotowość” ZRM.
W naszej opinii, powyższe rozwiązanie jest dalece niezadawalające i wywołujące
wiele kontrowersji. Sugeruje się rozważenie możliwości „uwolnienia” liczby ZRM na
następujących zasadach. Minister Zdrowia poinformuję Wojewodę o całościowej kwocie
przyznanej na świadczenia medyczne w rodzaju ratownictwo medyczne. Kwota ta
pozostanie niezmienna niezależnie od liczby zakontraktowanych ZRM. Wojewoda
w „Planie …” określi minimalną liczbę ZRM, które powinny obsługiwać dany rejon
operacyjny wraz ze wskazaniem miejsc ich stacjonowania (wskazując numer TERYT danej
jednostki administracyjnej). W konkursie potencjalny dysponent konkurował by nie tylko
ceną, która na dzień dzisiejszy jest jedynym kryterium wyboru tzw. „najlepszej” oferty,
ale również liczbą ZRM. W ten sposób osiągnięte zostanie kilka celów. Po pierwsze,
Wojewoda stanie się rzeczywiście i bezpośrednio odpowiedzialny za system bezpieczeństwa
na terenie województwa. Po drugie, zwiększy się dostępność do usług świadczonych przez
dysponentów ZRM, a tym samym skróci się czas dotarcia ZRM na miejsce zdarzenia.
Po trzecie nie ulegnie zmianie globalny (ogólnokrajowy) koszt funkcjonowania systemu
PRM, przy jednoczesnym zwiększeniu liczby funkcjonujących w ramach tego systemu
jednostek. Po czwarte, konkurs świadczenia medyczne w rodzaju ratownictwo medyczne,
przybierze postać konkursu na jakość i dostęp do świadczeń medycznych, a nie będzie się
ograniczał do licytacji ceną.
7. Rezerwa celowa i jej wykorzystanie. Należy rozważyć możliwość zmian ustawowych
w zakresie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym (stosowne propozycje
przesłane w ramach procesu opiniowania nowelizacji ustawy o Państwowym Ratownictwie
Medycznym w 2014 roku) i możliwość wydzielenia z dotacji celowej rezerwy, wynoszącej
nie większej niż 0,5 – 1% tej dotacji. Wydzielone w ten sposób środki finansowe
przeznaczone zostałyby na finansowanie działań w sytuacjach kryzysowych związanych
z działalnością lub wspieraniem systemu ratownictwa medycznego (np. pokrycie kosztów
paliwa
jednostek
współpracujących
z
systemem
PRM,
itp.).
Środki
finansowe
niewykorzystane w danym roku byłyby wykorzystywane w celu dokonania zakupów
(dodatkowego wyposażenia) przekazywanego bezpłatnie dysponentom PRM. W ten sposób
środki finansowe przeznaczane na ratownictwo medyczne zostawałyby wykorzystywane
w całości na ratownictwo medyczne.
8. Standaryzacja czynności wykonywanych przez ZRM. Należy rozważyć podjęcie działań
zmierzających do określenia standardów postępowania i podejmowanych czynności przez
członków zespołów ratownictwa medycznego. Na dzień dzisiejszy ZRM podejmują część
działań w oparciu o wytyczne organizacji międzynarodowych właściwych dla ratownictwa
medycznego. Powoduje to często niejasność podejmowanych działań na miejscu zdarzenia
przez różne ZRM i budzi uzasadnione wątpliwości środowiska medycznego. Wprowadzenie
do polskiego porządku prawnego zapisów wskazujących konkretne wytyczne, pozwoliłoby
uniknąć niepotrzebnych nieporozumień oraz wyjaśniałoby wątpliwości w trakcie
prowadzonych postępowań prokuratorskich i karnych. Godnym rozważenia jest również
pomysł, by stosowne regulacje w tym zakresie wydawał samorząd zawodowy ratowników
medycznych.
9. Likwidacja specjalistycznych ZRM. Należy rozważyć ograniczenie liczby, a docelowo
całkowitą likwidację, specjalistycznych ZRM na korzyść ZRM P. Powyższe wynika z kilku
faktów. Po pierwsze, coraz częściej obserwowana jest absencja lekarza w zespołach
ratownictwa medycznego. Po drugie, kształcenie kadry lekarskiej (kształcenie lekarza
systemu trwa nierzadko kilkanaście lat), a następnie kierowanie ich do pracy w ZRM przy
wszechobecnym braku lekarzy specjalistów w podmiotach leczniczych wydaje się być
rozwiązaniem niezrozumiałym. Po trzecie doświadczenia innych krajów europejskich
w zakresie funkcjonowania w systemie jedynie podstawowych zespołów ratownictwa
medycznego nie wpływa ujemnie na poziom świadczonych usług ani na gorsze rokowania
końcowe procesu leczniczo - terapeutycznego.
Zasadnym
zatem
byłoby
rozważenie
możliwości
likwidacji
wszystkich
specjalistycznych zespołów, a z zaoszczędzonych pieniędzy utworzenie podstawowych
ZRM. Powyższe rozwiązanie pozwoli nie tylko wykorzystać lekarzy do procesu leczenia
w podmiocie leczniczym, ale przede wszystkim w ramach tych samych środków
finansowych pozwoli na zwiększenie liczby podstawowych zespołów. Innym możliwym do
rozważenia rozwiązaniem byłaby likwidacja specjalistycznych ZRM przy jednoczesnym
wprowadzeniu systemu randez-vous.
10. Utworzenie samorządu zawodowego ratowników medycznych. Jak wykazano powyżej
zasadnym wydaje się utworzenie samorządu ratowników medycznych. Jako jedyny zawód
medyczny w naszym kraju nie posiada własnego samorządu, nie mogąc jednocześnie
występować, jako strona np. w trakcie procesu legislacyjnego. Korzyścią z powstania
samorządu byłaby również możliwość standaryzacji działań ZRM na terenie całego kraju.
Powyższe pociąga za sobą również konieczność powołania Konsultanta Krajowego
i Konsultantów Wojewódzkich w dziedzinie ratownictwa medycznego.
11. Możliwość zatrudniania dyspozytorów medycznych przez Wojewodów. Powyższy
pomysł, pomimo że budzi wiele kontrowersji, pozwoli na standaryzację działań
dyspozytorów medycznych. Doświadczenia Wojewodów w tym zakresie pozwalają na
wniosek, że zatrudnienie dyspozytorów medycznych przez Wojewodę, a tym samym
całkowite uniezależnienie ich od dysponentów ZRM pozwoli na podnoszenie standardów
świadczonych przez nich usług oraz całkowitą eliminację patologii, jakie mają miejsce
(np. wykonywanie innych zadań przez dyspozytora medycznego, niezwiązanych
z dysponowaniem ZRM).
12. Wprowadzenie praktycznych egzaminów państwowych z ratownictwa medycznego oraz
praktyk zawodowych. Zgodnie z obowiązującą ustawą o Państwowym Ratownictwie
Medyczne oraz minimami programowymi Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego
kierunek ratownictwo medyczny może być prowadzony przez uczelnie wyższe. Żaden
jednak dokument nie definiuje sposobu uzyskania uprawnień przez ratownika medycznego.
Znane są przypadki, gdy dyplom ukończenia szkoły wyższej, na której prowadzone jest
kształcenie na kierunku ratownictwo medyczne, oparty jest o pisemną pracę dyplomową.
Powyższe musi budzić uzasadnione wątpliwości i obawy o najlepiej rozumiany interes
pacjenta.
Zmiany proponowane w nowelizacji ustawy o Państwowym Ratownictwie
Medycznym (przedstawione w 2014) uznać należy za dalece niewystarczyjące.
Zawód
ratownika
medycznego
jest
jedynym
zawodem
medycznym
w
Polsce,
który dopuszcza do samodzielnego wykonywania czynności medycznych przy pacjencie
przez osoby praktycznie (nie licząc wymaganych przez minima programowe Ministerstwa
Nauki i Szkolnictwa Wyższego praktyki zawodowe) nieposiadające żadnego doświadczenia.
Mając powyższe na uwadze należy podjąć zdecydowane działania zmierzające do
wyjaśnienia i uregulowania powyższej kwestii.
13. Likwidacja stanowiska Lekarza Koordynatora Ratownictwa Medycznego (LKRM).
W świetle obecnie obowiązujących przepisów LKRM jest jedynie ciałem doradczym dla
dyspozytorów medycznych, nieposiadających żadnych konkretnych uprawnień mogących
wspierać lub pomagać w pracy dyspozytorów. Ze względu na braki kadrowe
(małe zainteresowanie lekarzy tym stanowiskiem) w niektórych województwach stanowisko
LKRM pozostaje nieobsadzone. Rozważyć należy możliwość likwidacji tego stanowiska
i zastąpieniem go Koordynatorem Ratownictwa Medycznego (KRM). KRM w zakresie
swoich kompetencji posiadałby takie same uprawnienia jak obecny LKRM, natomiast
stanowisko to mogłoby być obsadzone przez ratownika medycznego lub pielęgniarkę
systemu, posiadających co najmniej 5 lat doświadczenia w wykonywaniu swojego zawodu
w SOR lub ZRM.