Ocena narządu wzroku u dzieci w wieku wczesnoszkolnym
Transkrypt
Ocena narządu wzroku u dzieci w wieku wczesnoszkolnym
MAŁGORZATA SEROCZYŃSKA Praca doktorska p.t.: Ocena narządu wzroku u dzieci w wieku wczesnoszkolnym, urodzonych przedwcześnie Promotor: Prof. dr hab. n. med. Mirosława Grałek STRESZCZENIE Wśród licznych komplikacji zdrowotnych związanych z wcześniactwem istotne miejsce zajmują zmiany związane z narządem wzroku, prowadzące do obniŜenia ostrości wzroku, niekiedy do inwalidztwa wzrokowego. Następstwa uszkodzeń narządu wzroku spowodowanego wcześniactwem szczególnie wyraźnie ujawniają się w okresie wczesnoszkolnym, kiedy dzieci rozpoczynają naukę, wchodzą w szerszy kontakt ze środowiskiem. Bardzo waŜne jest więc w tej grupie dzieci ustalenie czynników ryzyka najczęściej stwierdzanych patologii i ich objawów, aby w miarę moŜliwości starać się im zapobiegać lub teŜ skutecznie prowadzić leczenie. Celem pracy jest: 1. Określenie związku pomiędzy retinopatią wcześniaków stwierdzoną w niemowlęctwie a rozwojem ogólnym dziecka. 2. Ocena częstości występowania i rodzaju innych zmian w narządzie wzroku u dzieci 6letnich z wcześniactwem w wywiadzie z uwzględnieniem ich stanu zdrowia. 3. Próba ustalenia zasad postępowania okulistycznego u dzieci przedwcześnie urodzonych Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Instytucie „Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka” (Uchwała numer 40/KBE/2009 z dnia 17 czerwca 2009 r.). Materiał i metody Badania zostały przeprowadzone w grupie 130 dzieci (grupa B) z porodów przedwczesnych (między 25. a 34. tygodniem ciąŜy - średnio 31 tygodni), z urodzeniową masą ciała 560 2400 g (średnio 1440 g), urodzonych w okresie 1. X. 1998 - 30. IX. 1999 w rejonie Warszawy. W grupie badanej wyodrębniono dzieci z ROP, które poddano laseroterapii siatkówki - podgrupa L. Dzieci te poddano obserwacji od urodzenia przez 6 kolejnych lat. Grupę porównawczą (grupa P) stanowiło 130 dzieci urodzonych. w tym samym okresie, w tym samym rejonie, zgłaszających się losowo w wieku 6 lat do okulisty. Dane dotyczące stanu zdrowia ogólnego, przebytych chorób i operacji uzyskano z dokumentacji lekarskiej badanych dzieci. Ocenę okulistyczną dzieci-wcześniaków prowadzono do zakończenia rozwoju unaczynienia siatkówki lub dłuŜej, w razie konieczności. 1 Kolejne badania wykonywano co rok do ukończenia 6 lat Ŝycia. Obejmowały one określenie ostrości wzroku, stanu refrakcji, ocenę przedniego i tylnego odcinka, tonometrię, ruchomość gałek ocznych, ocenę strabologiczną. W razie wskazań wykonywano inne badania dodatkowe. Wyniki Retinopatia dotyczyła 24,62% oczu badanej grupy wcześniaków. Wśród dzieci z rozpoznaną retinopatią, u 9 niemowląt z 3. stadium choroby wykonano fotokoagulację laserową siatkówki. Ostrość wzroku. Łącznie 102 (89,48%) dzieci 6-letnich z wcześniactwem w wywiadzie (196 oczu - 85,98%) widziało prawidłowo (tzn. miało ostrość wzroku mieszczącą się w przedziale pomiędzy 1,0 a 0,8). Odpowiednio w grupie porównawczej łącznie 124 (96,87%) sześciolatków (235 oczu - 91,79%) widziało prawidłowo. W pozostałych przedziałach ostrości wzroku, grupa dzieci sześcioletnich z wcześniactwem w wywiadzie wypada gorzej w porównaniu z analogiczną grupą równolatków urodzonych o czasie. Refrakcja. Rozkład wad refrakcji w 260 oczach kaŜdej z ocenianych grup był róŜny. Niemiarowość stwierdzono w grupie badanej w 36,54% oczu, w grupie porównawczej w 68,08%. Stwierdzono wyraźnie przesunięcie wartości refrakcji w stronę krótkowzroczności w badanej grupie dzieci urodzonych przedwcześnie. U tych dzieci krótkowzroczność dotyczyła 10,39% oczu, a w porównawczej 8,07%. Krótkowzroczność w wieku 6 lat była powodem noszenia okularów przez dzieci urodzone przedwcześnie ponad dwukrotnie częściej (11,54%), niŜ przez dzieci urodzone o czasie (4,61%). Nadwzroczność w grupie badanej stwierdzono w 26,15% oczu a w porównawczej w 60%. Najwięcej oczu wcześniaków stanowiły oczy miarowe, podczas gdy w grupie urodzonej o czasie najbardziej liczne były oczy z małą nadwzrocznością. Odnośnie dzieci z ROP w wywiadzie, 1. stadium ROP lokuje się w przedziale nadwzroczności małej, podobnie, jak grupa porównawcza. Natomiast u dzieci, które przebyły 2. stadium ROP przewaŜa miarowość, tak samo jest u wcześniaków po 3. stadium ROP, których refrakcja jeszcze bardziej przesuwa się w stronę krótkowzroczności. Dno oczu. Prawidłowy obraz dna oka miało w wieku 6 lat 107 (82,31%) wcześniaków i 127 (97,69%) dzieci z grupy porównawczej. RóŜnice w obrazie dna w obu grupach miały cechy znamienności statystycznej. Były wynikiem zmian po laseroterapii i zaniku nerwu wzrokowego na skutek uszkodzeń neurologicznych okresu perinatalnego. 2 Ustawienie gałek ocznych. W wieku 6 lat ustawienie gałek nieprawidłowe bez korekcji miało 14,61% grupy badanej i 19,23% grupy porównawczej. W tym zbieŜne ustawienie miało 12,31% grupy badanej i 13,85% grupy porównawczej (w 0,77% z komponentą skośną). RozbieŜne ustawienie miało natomiast 2,31% dzieci z grupy badanej i 5,38% grupy porównawczej. Nieprawidłowy Cover-test bez korekcji miało 10,77% dzieci z grupy badanej i 16,15% grupy porównawczej. Natomiast Cover-test z korekcją nie był prawidłowy u 3,85% grupy badanej i 6,15% grupy porównawczej. Ocenie poddano takŜe wyniki badań okulistycznych na tle zaburzeń perinatologiczno pediatrycznych w okresie od urodzenia do ukończenia 6 lat, następstwa problemów okulistycznych we wczesnym dzieciństwie, ich rokowanie i znaczenie w Ŝyciu dziecka. RóŜnorodne problemy neurologiczne dotyczyły ponad dwunastokrotnie częściej grupy B 29,23%, prawie co trzeciego dziecka z badanej grupy wcześniaków, natomiast tylko 2,31% grupy porównawczej. Istniały zaleŜności statystycznie znamienne pomiędzy wcześniactwem i czynnością narządu wzroku, a takŜe rozwojem ogólnym dziecka - poziom istotności p <0,05. Wnioski 1. Istnieje znacznie zwiększone ryzyko wystąpienia deficytów okulistycznych u dzieci z zaawansowanym stadium ROP - którym często towarzyszą zaburzenia neurologiczne - ale takŜe u byłych wcześniaków z łagodnymi postaciami ROP. Rozwój ogólny tych dzieci w znaczącym stopniu skorelowany jest z retinopatią i współistniejącymi chorobami okresu perinatalnego. 2. Istnieje bezpośrednia zaleŜność pomiędzy wcześniactwem i innymi zmianami w narządzie wzroku. Czynniki ryzyka rozwoju zmian w narządzie wzroku są związane przede wszystkim ze stopniem niedojrzałości nowourodzonego dziecka i komplikacjami zdrowotnymi w okresie noworodkowo - niemowlęcym. 3. Stan okulistyczny dzieci urodzonych przedwcześnie badanych w wieku wczesnoszkolnym róŜni się od stanu stwierdzanego u dzieci pochodzących z porodu terminowego. Odmienności obejmują przede wszystkim ostrość wzroku, występowanie wad refrakcji, dno oczu. 4. Dzieci urodzone przedwcześnie wymagają regularnych badań okulistycznych, które powinny być uwzględnione w obowiązkowych badaniach bilansowych, ustalonych specjalnie dla tej grupy. Badania naleŜy przeprowadzać corocznie, gdyŜ w kaŜdym roku Ŝycia mogą pojawić się nowe bądź nasilić istniejące problemy okulistyczne. Ocena dziecka powinna być interdyscyplinarna i dotyczyć róŜnych aspektów rozwoju; byłoby najlepiej, gdyby badania mogły odbywać się w ośrodkach wielospecjalistycznych. 3