Formularz rekrutacyjny 2013
Transkrypt
Formularz rekrutacyjny 2013
Projekt "Idę do pracy" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ REKRUTACYJNY uczestnika projektu zainteresowanego szkoleniami i kursami zawodowymi. Prosimy o dokładne zaznaczenie wybranych odpowiedzi i czytelne wypełnienie formularza. I.Dane podstawowe Nazwisko Imiona Płeć Wiek (w chwili przystąpienia do projektu) Data i miejsce urodzenia PESEL Nr i seria dowodu osobistego Adres zamieszkania: Miejscowość: Powiat: Województwo: Ulica: Numer domu: Numer mieszkania: Kod pocztowy: Telefon kontaktowy Adres e-mail Obszar Miejski Wiejski II. Wykształcenie (właściwe zaznaczyć znakiem X) Brak Niepełne podstawowe Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Ukończenie: -liceum, technikum z lub bez matury, -ukończenie technikum ze zdaniem technika - szkoły zawodowej Pomaturalne - ukończenie szkoły policealnej Wyższe maturą egzaminu Realizator projektu: GOPS CZARNOCIN ul. Główna 142, 97-318 Czarnocin Tel. 044-6165-181,Fax 044-6165-169 [email protected] Instytucja Pośrednicząca 2 stopnia Projekt "Idę do pracy" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego III. Zawód wyuczony…………………………………………………………………......... Zawody dotychczas wykonywane : ..………………………………………………………………………………………………… ..…………………………………………………………………………………………………. IV. Ostatnie miejsce pracy( proszę podać rok od kiedy Pan/Pani nie pracuje) ………………………………………………………………………………………................... ....................................................................................................................................................... V. Dodatkowe kwalifikacje, uprawnienia, kursy itp. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… VI. Status osoby na rynku pracy (właściwe podkreślić lub postawić X): BEZROBOTNA/Y ZAREJESTROWANA/Y W PUP NIEAKTYWNA/Y ZAWODOWO do 6 miesięcy od 6 do 12 miesięcy od 12 do 24 miesięcy powyżej 24 miesięcy osoba niepracująca i nie zarejestrowana w PUP osoba ucząca się/kształcąca ROLNIK VII. Czy korzysta/ korzystała Pan/Pani z pomocy Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Czarnocinie? tak nie VIII. Czy wyraża Pan/Pani gotowość podjęcia zatrudnienia w najbliższej przyszłości? tak nie Realizator projektu: GOPS CZARNOCIN ul. Główna 142, 97-318 Czarnocin Tel. 044-6165-181,Fax 044-6165-169 [email protected] Instytucja Pośrednicząca 2 stopnia Projekt "Idę do pracy" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego IX. Wymienić jakimi jest Pan/ Pani zainteresowany/a kursami/szkoleniami? Proszę wymienić: X. Oczekiwania związane z udziałem w projekcie Zmiana sytuacji życiowej* Znalezienie zatrudnienia Zmiana zatrudnienia Uzyskanie nowej wiedzy i umiejętności Nabycie nowych umiejętności związanych z poszukiwaniem pracy Inne (jakie) * można zaznaczyć więcej niż jedno pole XI. Informacja o stanie zdrowia Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności Mam problemy z poruszaniem się, lecz nie potrzebuję wózka Poruszam się samodzielnie na wózku Wymagam wsparcia asystenta Inne specjalne wymagania (wymienić) XII. Źródło informacji o projekcie: OGŁOSZENIE PRASOWE Zamieszczone w prasie lokalnej w XII/2012r. PLAKAT PROMIOCYJNY ULOTKA PROMOCYJNA STRONA WWW.CZARNOCIN.BIPST.PL OD ZNAJOMYCH OD PRACOWNIKA SOCJALNEGO INNE * można zaznaczyć więcej niż jedno pole Realizator projektu: GOPS CZARNOCIN ul. Główna 142, 97-318 Czarnocin Tel. 044-6165-181,Fax 044-6165-169 [email protected] Instytucja Pośrednicząca 2 stopnia Projekt "Idę do pracy" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych zgodnie z §233 Kodeksu Karnego, oświadczam, że dane podane w ankiecie rekrutacyjnej są zgodne z prawdą. Jednocześnie, wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie rekrutacyjnej (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z realizacją projektu: rekrutacją, monitoringiem, ewaluacją, sprawozdawczością i kontrolą projektu „Idę do pracy”. Oświadczam także, iż zostałem/am poinformowany/a, że projekt „Idę do pracy” jest współfinansowany z budżetu państwa oraz ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki, Priorytet VII, Działanie 7.1. ………………………….. Miejscowość i data Realizator projektu: GOPS CZARNOCIN ul. Główna 142, 97-318 Czarnocin Tel. 044-6165-181,Fax 044-6165-169 [email protected] ……...……………………………. Podpis Uczestnika/Uczestniczki Instytucja Pośrednicząca 2 stopnia