MGUS

Wspó³czesna Onkologia (2002) 3; (128–136)
Stê¿enia markera osteolizy – telopeptydu β-CTx oznaczono w surowicy 40
chorych na szpiczaka mnogiego
(MM) w ró¿nych stadiach zaawansowania choroby oraz u 19 pacjentów
z gammapati¹ monoklonaln¹ o nieustalonym znaczeniu (MGUS) i 20
osób zdrowych. Stê¿enia telopeptydu porównano ze stê¿eniami bia³ka
C-reaktywnego (CRP) i wapnia ca³kowitego (Cac.), oznaczonymi w surowicy wszystkich badanych, a u chorych na MM z oznaczonymi ponadto
stê¿eniami Il-6 i sIl-6R.
U 45 proc. chorych na MM stê¿enia
β-CTx by³y wy¿sze od najwy¿szego
oznaczonego u osób zdrowych,
a ró¿nice statystycznie istotne by³y
pomiêdzy stê¿eniami telopeptydu
u chorych na MM i u pacjentów
z MGUS (p=0,035) oraz u chorych na
MM i u osób zdrowych (p=0,0002).
U chorych na MM obserwowano dodatni¹ korelacjê pomiêdzy stê¿eniami telopeptydu a stadium zaawansowania choroby wg Durie i Salomona
oraz kwalifikacj¹ radiologiczn¹ zmian
w tkance kostnej, jak równie¿ stê¿eniami CRP, Cac., sIl-6R.
Podwy¿szone u 27 proc. chorych na
MM stê¿enia Cac. nie ró¿ni³y siê
w sposób istotny od stê¿eñ tego pierwiastka oznaczonych w surowicy
osób z MGUS i osób zdrowych.
Prawie 2-krotnie wiêksza czêstoœæ
podwy¿szonych stê¿eñ β-CTx w stosunku do czêstoœci hiperkalcemii
w grupie chorych na MM, jak równie¿
prawid³owe poziomy telopeptydu
u 5 spoœród 6 chorych bêd¹cych
w fazie stabilizacji choroby wskazuj¹, ¿e poziom β-CTx mo¿e byæ czu³ym wskaŸnikiem aktualnej dynamiki
procesu degradacji tkanki kostnej.
S³owa kluczowe: telopeptyd β-CTx,
szpiczak mnogi, gammapatia monoklonalna o nieustalonym znaczeniu
(MGUS).
1Katedra
Diagnostyki Laboratoryjnej Akademii
Medycznej w £odzi
2Klinika Hematologii Akademii Medycznej w
£odzi
Telopeptyd β-CTx w surowicy
chorych na szpiczaka mnogiego
i u osób z gammapati¹
monoklonaln¹ o nieustalonym
znaczeniu (MGUS)
Nowy wskaŸnik prognostyczny w strategii
patrz i czekaj, przyjêtej dla pacjentów z MGUS?
Telopeptide β-CTx in multiple myeloma and monoclonal
gammopathy of undetermined significance. Is it a new prognostic
marker in the wait-and see strategy accepted
for patients with MGUS?
Jadwiga Jarkowska-Koz³owska1, Agnieszka Wierzbowska2,
Beata Janasik1
WSTÊP
Rozpoznanie swoistych objawów monoklonalnego rozplemu komórek stanowi
w przypadku wiêkszoœci chorób nowotworowych podstawê dla podjêcia odpowiedniego postêpowania terapeutycznego, stwarzaj¹cego szansê na wyd³u¿enie ¿ycia chorego. Kiedy jednak na podstawie wyniku
badania laboratoryjnego rozpoznawana jest
gammapatia monoklonalna – serologiczny
objaw nieprawid³owej proliferacji limfocytów
linii B, z zasady nie jest podejmowane
ukierunkowane leczenie pacjenta z tym sygna³em klonalnego rozplemu, dopóki inne
badania diagnostyczne nie potwierdz¹ z³oœliwego charakteru limfoproliferacji. Brak
w badaniach klinicznych i laboratoryjnych
dalszych dowodów rozrostu z³oœliwego stanowi warunek kwalifikowania tej szczególnej dysproteinemii do immunoglobulinemii
monoklonalnych o znaczeniu nieustalonym
– MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significancy) [1].
Z ocen retrospektywnych wynika jednak,
¿e u ok. 1/3 osób z MGUS, po ró¿nym,
czêsto nawet kilkunastoletnim wystêpowaniu w surowicy i/lub moczu homogennej
immunoglobuliny pojawiaj¹ siê objawy kliniczne typowe dla rozplemu zmienionych
nowotworowo limfocytów linii B, najczêœciej
komórek krañcowego ich zró¿nicowania –
plazmocytów [1]. Nadal jednak nie wiadomo w nastêpstwie czego u ok. 30 proc.
osób z MGUS dochodzi do dalszych odkszta³ceñ w genomie komórek macierzystych klonu prekursorowego dla homogennych immunoglobulin [2, 3].
Sugerowana mo¿liwoœæ rozpoznawania
wœród osób z MGUS, tych z wysokim ryzykiem transformacji w kierunku szpiczaka, na
podstawie zwiêkszonej sekrecji Il–1β przez
klonalne plazmocyty, nie znalaz³a jeszcze
zastosowania w rutynowej diagnostyce klinicznej [4]. St¹d u pacjentów z MGUS
w dalszym ci¹gu praktykowana jest strategia patrz i czekaj. Kiedy jednak dochodzi
do kompleksowych zmian w genomie komórek linii B i w zwi¹zku z tym do zmian
w ekspresji ich struktur powierzchniowych
(Syndecan-1, VLA-4, VLA-5, ICAM-1,
NCAM) oraz sekrecyjnych (Il-1β, Il-3, Il-6,
TNF-β, TGF-β, IGF-1) nastêpstwem immanentnym zasiedlania siê w szpiku zmienionych plazmocytów jest degradacja macierzy kostnej otaczaj¹cej rdzeñ nowotworowy
[4, 5, 6, 7, 8, 9]. Bia³kowe i mineralne produkty tej degradacji uwalniane i przenoszone do p³ynów ustrojowych pozwalaj¹ oceniaæ stopieñ aktywowania osteoklastów i postêpuj¹c¹ osteolizê [10].
Spoœród zidentyfikowanych w ostatnich
latach produktów rozpadu kolagenu typu I,
wysok¹ swoistoœci¹ strukturaln¹ charakteryzuje siê usieciowany pyrolidyn¹ i dezoksypirolidyn¹ C-koñcowy fragment ³añcucha
α 1 cz¹steczki bia³ka – telopeptyd β -CTx
z epitopem EKAHDGGR [11].
Wspó³czesna Onkologia (2002) 3; (128–136)
In case of diagnosis of monoclonal
gammopathy of undetermined significance (MGUS) there is no specific
treatment.
However, as results from previous retrospective estimations, after different
time periods, in about 1/3 of persons
with MGUS the symptoms typical for
proliferation of plasmocytes, are
observed.
It is still not known however, why in
about 30% of patients with MGUS deformation in parent cells genom of
precursor clon have progressed.
Therefore in patients with MGUS the
wait-and-see strategy has been applied.
Protein and mineral products of the
bone degradation which are excreted into body fluids have mode possible the estimation of increasing osteolysis.
Telopeptyde β-CTx – C-end fragment
of 1 chain type I collagen with epitope EKAHDGGR is a structurally specific marker of bone resorption.
Telopeptyde β-CTx was assayed in
the serum of 40 multiple myeloma
(MM) patients in different clinical stages, 19 patients with MGUS and 20
healthy individuals. The β-CTx concentrations were compared with CRP
and Cac. in all sera examined. Moreover in MM patients β-CTx
concentration levels were compared
with Il-6 and sIL-6R.
We observed an elevated level of
β-CTx above the upper reference limit in 45% of MM patients. The serum telopeptyde concentrations were significantly higher in MM patients
than in MGUS patients (p=0,035)
and in healthy controls (p=0,0002).
There was also a significant correlation between the telopeptyde serum concentration in MM patients
and clinical stage of disease according to DurieSalomon and radiological evaluation of bone lesions as
well as the serum CRP, Cac. and sIl6R levels. However ,there was no significant difference between Cac.
concentrations elevated in 27% of
MM patients and Cac. concentrations in patients with MGUS as well
as healthy persons. No difference
between serum β -CTx, CRP and
Cac. concentrations in MGUS patients compared with normal individuals was observed.
Almost two times higher occurrence
of increased β-CTx concentrations
in comparison with frequency of hypercalcemia in MM patients and
normal level o telopeptyde in 5/6 of
MM patients with stable disease de-
Celem przeprowadzonych przez nas badañ by³a ocena czêstoœci wystêpowania
zwiêkszonych stê¿eñ telopeptydu β -CTx
w surowicy chorych na MM i pacjentów
z MGUS na tle oznaczonych równoczeœnie
stê¿eñ efektora cytokin zapalnych i osteotropowych – bia³ka C-reaktywnego oraz
tradycyjnego, laboratoryjnego wskaŸnika
osteolizy – wapnia ca³kowitego. Ponadto
stê¿enia β-CTx oznaczone w surowicy chorych na MM porównano z oznaczonymi
w surowicy tych osób stê¿eniami Il-6 i
sIl-6R – aktywatorami ³añcucha tranduktorowego TRAF 6 osteoklastów [12, 13].
PACJENCI I METODY
Badania przeprowadzono u 40 chorych
na MM, 19 pacjentów z MGUS i 20 osób
zdrowych. W surowicy wszystkich chorych
na szpiczaka mnogiego oznaczono stê¿enia β -CTx, CRP, Cac, a u wiêkszoœci
(n=31) dodatkowo Il-6 i sIl-6R. W grupie
chorych na MM by³o 18 kobiet i 22 mê¿czyzn w wieku 43–90 lat (mediana = 69
lat). Stopieñ zaawansowania rozrostu
i okres kliniczny choroby ustalany by³
z uwzglêdnieniem kryteriów Durie i Salomona, a stopieñ zaawansowania zmian
w tkance kostnej wg oceny RTG, zgodnie
z przyjêt¹ dla szpiczaków punktacj¹ 0, 1,
2, 3 (0 – brak zmian, 1 – osteoporoza, 2 –
mniej ni¿ 10 ognisk osteolitycznych, 3 –
wiêcej ni¿ 10 ognisk osteolitycznych) [14].
Ka¿dy pacjent w dniu pobierania krwi by³
poddany badaniu lekarskiemu w celu wykluczenia infekcji lub innych odczynów odpornoœciowych. Charakterystykê kliniczn¹
chorych ujêto w tab. 1.
U osób z MGUS i u osób zdrowych
oznaczono w surowicy stê¿enia β-CTx, CRP
i Cac. U osób z MGUS badania przeprowadzone by³y w trakcie rozpoznawanej po raz
pierwszy dysproteinemii, która stanowi³a dodatkowe powik³anie choroby podstawowej
o charakterze przewlek³ym. W grupie tej by³o 6 kobiet i 13 mê¿czyzn w wieku 47–80
lat (mediana=67). U 5 osób leczon¹ chorob¹ przewlek³¹ by³a cukrzyca, u 3 osób niewydolnoœæ kr¹¿enia, w tym u 1 choroba
wieñcowa z zaostrzeniem, u 2 osób zapalenie pêcherzyka ¿ó³ciowego z przewlek³ym
zapaleniem trzustki, a ponadto pojedynczo:
rak krtani, przewlek³e zapalenie w¹troby,
przerost gruczo³u krokowego, udar mózgu,
stwardnienie rozsiane, rozedma p³uc, infekcja uk³adu moczowego, krwawienia z nosa.
Do grupy tej w³¹czono tak¿e pacjenta
z mIg, badanego ambulatoryjnie, który nie
zg³asza³ ¿adnych dolegliwoœci wymagaj¹cych hospitalizacji. U wszystkich osób z tej
grupy homogenn¹ immunoglobulin¹ by³a
IgG typu κ lub χ (κ=11, χ=8).
W grupie osób zdrowych by³o 19 kobiet
i 6 mê¿czyzn w wieku 46–81 lat (mediana=58). Osoby te nie zg³asza³y dolegliwoœci, które (poza wiekiem) mog³yby mieæ
wp³yw na poziom oznaczanych wskaŸników.
Krew do badañ pobierano w godzinach
rannych od osób bêd¹cych na czczo.
Stê¿enia telopeptydu β-CTx oznaczane
by³y w materiale uprzednio mro¿onym
w temp. –200C, metod¹ immunoenzymatyczn¹, przy u¿yciu zestawu odczynnikowego
Serum CrossLabs TM One Step Elisa firmy
Osteometer-Biotech. Przeciwcia³o monoklonalne u¿yte w tym zestawie rozpoznaje β
izomer epitopu EHAHDGGR w ³añcuchu
α1 kolagenu typu I.
Stê¿enia bia³ka C-reaktywnego oznaczano metod¹ immunonefelometryczn¹ w nefelometerze firmy Beckman typ Array 360,
bezpoœrednio po uzyskaniu surowic. Poziom wapnia ca³kowitego oznaczano metod¹ kolorymetryczn¹ w analizatorze firmy Vitros z u¿yciem zestawu Vitros Ektachem
Clinical Chemistry Slides w surowicach
œwie¿ych i mro¿onych. Stê¿enia Il-6 oraz
receptora sIl-6R oznaczano metod¹ immunoenzymatyczn¹ typu Elisa, wykorzystuj¹c
zestawy odczynnikowe firmy Quantiline
R&D System Inc. USA. Analizê statystyczn¹ uzyskanych wyników przeprowadzono
za pomoc¹ testu U-Manna-Whitney’a
i wspó³czynników korelacji Pearsona z u¿yciem programu komputerowego Statistica.
WYNIKI
Stężenia wskaźników osteolizy
(β-CTx i Cac.) i ostrej fazy (CRP)
u wszystkich badanych oraz ocena
statystyczna zależności
Stê¿enia telopeptydu β-CTx w surowicy
wiêkszoœci chorych na MM by³y znacznie
wy¿sze ni¿ w surowicy osób zdrowych. Najwy¿sze stê¿enie telopeptydu oznaczone
u chorego na MM wynosi³o 41 500 pM/l
i by³o prawie 6-krotnie wy¿sze od przyjêtej
wartoœci granicznej 7 000 pM/l – najwy¿szego stê¿enia oznaczonego w surowicy
osób zdrowych. U 18/40 chorych na MM
stê¿enia β-CTx przekracza³y tê wartoœæ,
a mediana stê¿eñ dla tej grupy chorych
równa 6 800 pM/L by³a 2-krotnie wy¿sza od
mediany stê¿eñ β-CTx w grupie osób zdrowych. Równie¿ stê¿enia telopeptydu w surowicy chorych na MM i w surowicy osób
z MGUS ró¿ni³y siê istotnie (p=0,035). Natomiast nie by³o istotnych ró¿nic pomiêdzy
stê¿eniami β-CTx w surowicy osób z MGUS
i osób zdrowych (p=0,106), choæ wartoœæ
œrednia i mediana stê¿eñ u osób z MGUS
by³y wy¿sze ni¿ u osób zdrowych (tab. 2.).
Stê¿enia bia³ka C-reaktywnego w surowicy chorych na MM by³y wy¿sze i ró¿ni³y siê w sposób istotny od stê¿eñ tego
bia³ka w surowicy osób z MGUS
(p=0,0388) i osób zdrowych (p=0,0364).
Natomiast pomiêdzy stê¿eniami CRP
u osób z MGUS i osób zdrowych ró¿nice
nie by³y znamienne statystycznie (p=0,391).
Stê¿enia wapnia ca³kowitego w surowicy
chorych na MM nie ró¿ni³y siê istotnie od
stê¿eñ tego pierwiastka w surowicy osób
z MGUS (p=0,65) i osób zdrowych
(p=0,538) tak¿e i wtedy, gdy analizowano
Wspó³czesna Onkologia (2002) 3; (128–136)
monstrate that serum β-CTx may be
sensitive indicator of current bone
resorption dynamics.
45 000
40 000
y=109789x+7954,2
r=0,40
BCTx(pM/l)
35 000
30 000
25 000
20 000
15 000
10 000
5 000
0
0
0,02
0,04
0,06
0,08
0,1
0,12
5
6
0,14
0,16
0,18
CRP (g/l)
45 000
40 000
35 000
30 000
BCTx(pM/l)
Key words: Telopeptide β-CTx, multiple myeloma, monoclonal gammopathy of undetermined significance
(MGUS).
25 000
y=4276,4x-10641
r=0,48
20 000
15 000
10 000
5 000
0
0
1
2
3
4
7
8
9
Cac. (mmol/l)
Ryc. 1. Korelacje pomiêdzy poziomem β-CTx a stê¿eniami CRP i Cac w surowicy chorych na MM
poziomy wapnia skorygowane w stosunku
do stê¿enia albuminy (ryc. 1.).
U chorych na szpiczaka mnogiego stê¿enia markera osteolizy – telopeptydu
β-CTx korelowa³y istotnie ze stê¿eniami najsilniejszego spoœród bia³ek ostrej fazy –
bia³ka C-reaktywnego (r=0,40) i poziomami wapnia w surowicy (r=0,49). Nie by³o
natomiast zale¿noœci istotnej pomiêdzy stê¿eniami CRP i wapnia ca³kowitego (r=0,16).
U pacjentów z MGUS pomiêdzy stê¿eniami wskaŸników osteolizy β-CTx i Cac.
oraz ostrej fazy CRP nie by³o zale¿noœci
istotnej na poziomie p≤0,05.
Stężenia Il-6 i sIl-6R u chorych na MM
Stê¿enia Il-6 i sIl-6R w surowicy chorych
na MM by³y istotnie wy¿sze przy p≤0,001
od stê¿eñ tych mediatorów oznaczonych
w surowicy osób zdrowych (tab. 3.).
Zależność pomiędzy oznaczonymi
w surowicy chorych na MM
stężeniami aktywatorów
(Il-6, sIl-6R) i ich efektorów (β-CTx, CRP)
Stê¿enia markera osteolizy – telopeptydu β-CTx nie wystêpuj¹ w zale¿noœci istot-
nej ze stê¿eniami Il-6 (r=0,142), a koreluj¹ istotnie ze stê¿eniami rozpuszczalnej formy receptora tej cytokiny (r=0,494). Odwrotnie, stê¿enia CRP koreluj¹ ze stê¿eniami interleukiny-6 (r=0,45), a nie koreluj¹ ze
stê¿eniami sIl-6R (r=0,17). Brak tak¿e istotnej zale¿noœci pomiêdzy stê¿eniami Il-6
i sIl-6R (r=0,05) (ryc. 2.).
Zależność pomiędzy stężeniami β-CTx
u chorych na MM a stadium i fazą choroby
oraz stopniem zaawansowania zmian
w tkance kostnej
Stê¿enia telopeptydu w zestawieniu
z ocen¹ kliniczn¹ choroby ró¿ni¹ siê istotnie miêdzy sob¹ przy p≤0,05. Pocz¹wszy
od stadium IIB i w dalszych stadiach wartoœci β-CTx by³y istotnie coraz wy¿sze,
a poziomy istotnoœci ró¿nic by³y nastêpuj¹ce: dla IIA/IIIB p=0,02; IIB/IIIB p=0,045;
IIIA/IIIB p=0,013. Uwzglêdniaj¹c fazy choroby stwierdzono wzrost stê¿enia β-CTx
u 13/25 chorych w fazie rozpoznania,
u 6/9 w fazie progresji i u 1/6 w fazie stabilizacji choroby. Wartoœci œrednie ze stê¿eñ β-CTx, zestawionych odpowiednio
z ocen¹ radiologiczn¹ zmian kostnych by³y coraz wy¿sze, a ró¿nica istotna staty-
Wspó³czesna Onkologia
132
Tab. 1. Charakterystyka kliniczna grupy chorych na szpiczaka mnogiego
Klasa i typ
monoklonalnych
immunoglobulin
IgGκ
IgGλ
IgAκ
IgAλ
IgDλ
Stopieñ
zaawansowania
zmian w tkance kostnej
n
0O
1O
2O
3O
19
7
6
5
3
n
Okres
kliniczny choroby
2
9
12
14
I A
I B
II A
II B
III A
III B
n
4
1
9
3
14
9
Faza choroby
n
rozpoznanie
stabilizacja
progresja
25
6
9
Tab. 2. Charakterystyka i ocena statystyczna stê¿eñ β-CTx, CRP i Cac. w surowicy chorych na MM, osób z MGUS i zdrowych
MM a
n=40
MGUS b
n=19
Zdrowi c
n=20
β-CTx pM/l
mediana
zakres
6 800
750–41 500
4 668
700–10 800
3 150
100–7 000
a–c
a–b
b–c
p=0,0002
p=0,035
p=0,106
CRP g/l
mediana
zakres
0,004
0,001–0,008
0,003
0,001–0,121
0,007
0,004–0,159
a–c
a–b
b–c
p=0,035
p=0,038
p=0,391
2,3
2,0–4,15
2,35
2,05–2,5
2,35
2,05–2,5
a–c
a–b
b–c
p=0,538
p=0,650
p=0,122
Cac. mmol/l
mediana
zakres
Tab. 3. Stê¿enia Il-6 i sIl-6R w surowicy chorych na MM i u osób zdrowych oraz ocena statystyczna ró¿nic
MM
a
Zdrowi
b
Ocena statystyczna
n=31
n=20
Il-6 pg/ml
mediana
zakres
12,9
0,5–306,0
5,35
0,5–16,6
a–b
p<0,001
sIl-6R ng/ml
mediana
zakres
57,8
24,0–114,2
39,7
23,7–64,5
a–b
p<0,001
stycznie wystêpowa³a pomiêdzy stê¿eniami telopeptydu u chorych z 1 i 3 stopniem
zmian (p≤0,014) (ryc. 3. i 4.).
DYSKUSJA
Postêpuj¹ca degradacja tkanki kostnej
jako nastêpstwo interakcji komórek podœcieliska szpiku z plazmocytami o zmienionej ekspresji cz¹steczek adhezyjnych i cytokin osteotropowych stanowi w przypadku osób z MGUS sygna³ pog³êbiaj¹cej siê
niestabilnoœci kariotypowej [4, 6, 15, 16].
Niestabilnoœæ ta pozostaje w relacji z proliferacj¹ i ró¿nicowaniem siê prekursorów
limfo-hematopoetycznych w szpiku oraz
progresj¹ kliniczn¹ w kierunku szpiczaka
mnogiego [3]. Do chwili obecnej nie rozpoznano na podstawie przeprowadzonych
badañ genotypów osób z MGUS konwencjonalnego kariotypu sugeruj¹cego prawdopodobieñstwo przekszta³cenia siê tej limfoproliferacji ³agodnej w rozrost o charakterze
z³oœliwym
[3,
17].
Dlatego
nieinwazyjne serologiczne wskaŸniki patomechanizmów wyzwalanych przez transformuj¹ce siê plazmocyty s¹ bardzo u¿yteczne w trakcie obserwacji pacjentów
z MGUS. Przy ewentualnej zmianie kwali-
fikacji monoklonalnej immunoglobulinemii
i w³¹czaniu osoby z MGUS do programu
swoistego leczenia, pod uwagê brane s¹
przede wszystkim dynamika przyrostu stê¿enia monoklonalnej Ig oraz objawy rozprzestrzeniania siê zmian litycznych
w tkance kostnej [18]. W przypadku tych
ostatnich, bardzo dobrym narzêdziem oceny wydaje siê byæ telopeptyd β-CTx [19].
U badanych przez nas chorych na MM
wzrost stê¿enia β-CTX stwierdzono u 45
proc. osób, podczas gdy stê¿enie tradycyjnego, biochemicznego wskaŸnika osteolizy – wapnia ca³kowitego by³o zwiêkszone tylko u 11/40 badanych. Zwiêkszony
prawie u po³owy chorych na MM poziom
produktu rozpadu kolagenu – telopeptyd βCTx jest istotnie skorelowany z oznaczonymi u chorych stê¿eniami Cac. i CRP, a fakt
ten jest zgodny z aktualnym stanem wiedzy na temat udzia³u plejotropowej Il-6
w aktywowaniu procesu osteolizy poprzez
stymulacjê syntezy RANKL i wp³yw na ekspresje receptora RANK [12, 20, 21]. Je¿eli jednak stê¿enia wskaŸnika degradacji
macierzy kostnej wystêpuj¹ w zale¿noœci
istotnej ze stê¿eniami innego efektora aktywnoœci interleukiny-6 – bia³ka C-reakty-
Ocena statystyczna
wnego (r=0,40) to pomiêdzy β-CTx a stê¿eniem samej Il-6 takiej zale¿noœci nie
stwierdzono. Natomiast pomiêdzy stê¿eniem rozpuszczalnej formy receptora Il-6
a stê¿eniem β-CTX zale¿noœæ istotna wystêpuje (r=0,46). W konsekwencji stê¿enia
Il-6 w surowicy chorych na MM nie koreluj¹ ze stê¿eniami sIl-6R. Brak relacji iloœciowych pomiêdzy Il-6 a sIl-6R nie u³atwia
interpretacji uzyskanych przez nas wyników, zgodny jest jednak z obserwacjami
tych autorów, którzy tak¿e nie stwierdzali
u chorych na MM zale¿noœci statystycznie
istotnej pomiêdzy stê¿eniami plejotropowej
Il-6 a stê¿eniem jej receptora uwalnianego
z powierzchni komórek wra¿liwych na cytokinê [13, 22, 23].
Na podstawie dotychczasowych badañ
przeprowadzonych u chorych na MM wiadomo, ¿e stê¿enia Il-6 w surowicy s¹ pochodn¹ stopnia syntezy tej interleukiny
przez transformowane plazmocyty oraz
znacznie efektywniejszej jej produkcji w makrofagach mikroœrodowiska szpiku. W efekcie zarówno autokrynna, jak i parakrynna
produkcja Il-6 odzwierciedla aktywnoœæ proliferacyjn¹ klonu nowotworowych plazmocytów, stopieñ zaawansowania rozrostu i rozleg³oœæ patogennych, miêdzykomórkowych
oddzia³ywañ w szpiku [7, 12, 20].
Tak¿e stê¿enia sIl-6R wg wielu autorów
odzwierciedlaj¹ u chorych na MM stopieñ
rozrostu nowotworowych plazmocytów,
stan zaawansowania i aktywnoϾ choroby
[13, 16, 25].
Z tego wzglêdu interesuj¹ce by³oby jednoznaczne wyjaœnienie wzajemnych relacji
pomiêdzy telopeptydem β-CTx – wskaŸnikiem postêpuj¹cej osteolizy u chorych na
MM a Il-6 i sIl-6R – induktorami osteokla-
Wspó³czesna Onkologia
134
stów i sekrecji enzymów lizosomalnych degraduj¹cych macierz kostn¹.
45 000
40 000
y=21,873x+8734,9
r=0,14
35 000
BCTx(pM/l)
30 000
25 000
20 000
15 000
10 000
5 000
0
0
50
100
150
200
250
300
350
Il-6 (pg/ml)
45 000
40 000
y=0,1393x+2663,8
35 000
r=0,465
B-CTx(pM/l)
30 000
25 000
20 000
15 000
10 000
5 000
0
0
20 000
40 000
60 000
80 000
100 000
120 000
Wyjaœnienie tych relacji wydaje siê
nam tym bardziej interesuj¹ce, ¿e u badanych przez nas chorych na MM z kolei stê¿enia CRP koreluj¹ z poziomem Il6 (r=0,45), a nie koreluj¹ ze stê¿eniami
sIl-6R. Chwilowo mo¿na tylko przypuszczaæ, ¿e agonistyczne oddzia³ywania Il-6
i sIl-6R na receptor RANK i ³añcuch TRAF
6 osteoklastów i byæ mo¿e brak neutralizuj¹cego wp³ywu osteoprotegryny powoduj¹, ¿e proces degradacji tkanki kostnej
jest silniej uzale¿niony od masy nowotworowych plazmocytów i nieprawid³owych
miêdzykomórkowych oddzia³ywañ w mikroœrodowisku szpiku, ni¿ kreowany g³ównie przez Il-6 proces syntezy bia³ek ostrej
fazy [12, 21, 26]. Sugestiê tê potwierdzaæ
mo¿e wystêpowanie u badanych przez
nas chorych na MM korelacji pomiêdzy
podwy¿szonymi stê¿eniami β-CTx a klinicznym stadium zaawansowania szpiczaka i stopnia degradacji tkanki kostnej wg
oceny RTG oraz wysoka czêstoœæ podwy¿szonych stê¿eñ telopeptydu w surowicach osób z zaawansowanym stadium
rozrostu (IIIA i IIIB – 18/23).
sll-6R (ng/ml)
0,18
0,16
y=0,0003x+0,0141
r=0,444
CRP (g/l)
0,14
0,12
0,1
0,08
0,06
0,04
0,02
0
0
50
100
150
200
250
300
350
Il-6 (pg/ml)
0,18
0,16
y=-6E-08x+0,0278
r=0,052
0,14
CRP (g/l)
0,12
0,1
0,08
0,06
0,04
0,02
0
0
20 000
40 000
60 000
80 000
100 000
sIl-6R (ng/ml)
Ryc. 2. Korelacje pomiêdzy stê¿eniami β-CTx i CRP a stê¿eniami IL-6 i jej rozpuszczalnego receptora sIl-6R
oznaczonymi w surowicy chorych na MM
120 000
Istotn¹ wymowê maj¹ tak¿e stê¿enia
β-CTx w zestawieniu z faz¹ kliniczn¹ szpiczaka. Spoœród 25 chorych bêd¹cych w fazie rozpoznania zwiêkszone stê¿enia telopeptydu mia³o 13 (52 proc.), spoœród 9 chorych w fazie progresji zwiêkszone stê¿enia
β-CTx mia³o 6 (67 proc.), a wœród 6 w okresie stabilizacji tylko u 1 osoby stê¿enia markera osteolizy przekracza³y przyjêt¹ wartoœæ
graniczn¹. Prawid³owe stê¿enia telopeptydu
prawie u wszystkich badanych w okresie
stabilizacji choroby (5/6) pozostaj¹ w zgodzie z podkreœlan¹ w piœmiennictwie u¿ytecznoœci¹ oznaczeñ produktów degradacji
kolagenu w œledzeniu i ocenie bie¿¹cych
zmian w tkance kostnej [27].
Nale¿y tak¿e pamiêtaæ, ¿e w aktywowaniu resorpcyjnego oddzia³ywania osteoklastów uczestnicz¹ i inne, osteotropowe
cytokiny: Il-1β, TNF, PTHrP i wiele RANKL,
wœród których stê¿enia Il-1β i TNF koreluj¹ z agresywnoœci¹ i stadium rozrostu
u chorych na MM [6, 21, 27].
Podobnie do wyników naszych badañ,
istotn¹ zale¿noœæ w przyroœcie stê¿enia
innego produktu degradacji kolagenu –
telopeptydu ICTP w stosunku do stadium
zaawansowania MM wykazali Abildgaard
i wsp. oraz Elomaa i wsp. Wed³ug nich
stê¿enia ICTP by³y podwy¿szone u ok. 60
proc. chorych na MM i dodatkowo korelowa³y z poziomem β2-mikroglobuliny [28,
29]. Równie¿ Fonseca i wsp. oceniaj¹c
obrót tkanki kostnej u chorych na MM
(n=313) wykazali, i¿ stê¿enia telopeptydu
ICTP silnie koreluj¹ ze stadium choroby
wg klasyfikacji Durie i Salomona, a czêstoœæ podwy¿szonych stê¿eñ telopeptydu
Telopeptyd β-CTx w surowicy chorych na szpiczaka mnogiego i u osób z gammapati¹ monoklonaln¹ o nieustalonym znaczeniu (MGUS)
by³a znacznie wiêksza u chorych w III
stadium (61 proc.) ni¿ w I (31 proc.) i II
(43 proc.) [30].
Punktuj¹c na tle zachowania siê telopeptydu β-CTx u chorych na MM przydatnoœæ jego oznaczeñ w monitorowaniu progresji gammapatii typu MGUS w rozrost
o charakterze z³oœliwym nale¿y podkreœliæ,
i¿ u badanych przez nas osób z MGUS
zwiêkszone stê¿enia telopeptydu ponad
wartoœæ graniczn¹ stwierdzono tylko
u 4 spoœród 19 badanych, a wzrost stê¿enia, jak wynika z porównania ze stê¿eniem β-CTx u osób zdrowych w równoleg³ej grupie wiekowej, nie jest statystycznie istotny przy p≤0,05.
Zwiêkszone w sposób nieznamienny
tylko u 4/19 osób z MGUS stê¿enia β-CTx
w surowicy mog¹ potwierdzaæ, i¿ plazmocyty na tym etapie odmiennoœci, wg Hallek i wsp. z zaburzeniami w apoptozie, ale
bez zmian w ekspresji struktur powierzchniowych nie podlegaj¹ atypowej fiksacji
w szpiku i nie maj¹ wp³ywu, lub tylko
w stopniu nieznacz¹cym na proces degradacji tkanki kostnej [3].
Podsumowuj¹c wyniki przeprowadzonych oznaczeñ telopeptydu β-CTx u chorych na MM i u osób z MGUS mo¿na s¹dziæ, i¿ monitorowanie stê¿eñ tego fragmentu kolagenu w surowicy osób
z monoklonaln¹ gammapati¹ ocenion¹
wstêpnie jako nastêpstwo niestabilnoœci
kariotypowej o trudnym do przewidzenia
przebiegu mo¿e byæ przydatnym, bo czulszym ni¿ hiperkalcemia, wskaŸnikiem osteolizy – procesu immanentnie zwi¹zanego
z progresj¹ limfoproliferacji typu MGUS
w kierunku rozrostu z³oœliwego.
135
β-CTx(pM/L)
45 000
40 000
35 000
30 000
25 000
20 000
15 000
10 000
5 000
±Odch.std
±B³¹d std.
0
IA
IB
IIA
IIB
IIIA
Œrednia
IIIIB
okres
Okres
n
Zakres stê¿eñ
w pM/l
IA
IB
IIA
IIB
IIIA
IIIB
4
1
9
3
14
9
1 575–6 500
5 400
750–10 125
3 300–14 750
1 575–27 600
2 500–41 500
Ryc. 3. Zale¿noœæ pomiêdzy stê¿eniem β-CTx a stadium zaawansowania szpiczaka plazmocytowego oraz zakresy stê¿eñ
telopeptydu w poszczególnych okresach choroby
β-CTx(pM/L)
45 000
40 000
35 000
PIŒMIENNICTWO
1. Kyle RA. Monoclonal gammopathy of undetermined of significance and solitary plasmocytoma. Haematology/Oncology Clinics of North
America 1997; 11: 71-85.
2. Chesi M, Brents A, Ely S, et al. Activated fibroblast growth factor 3 in an oncogene that contributes to tumor progression in multiple myeloma.
Blood 1997; 729-36.
3. Hallek M, Bergsagel P, Anderson KC. Multiple
myeloma: increasing evidence for a multistep
transformation process. Blood 1998; 91: 3-21.
4. Lacy MK, Donovan A, Heimbach JK, et al.
Comparison of interleukin-1 expression by in situ hybrydization in MGUS and MM. Blood 1999;
93: 300-5.
5. Caligaris-Cappio F, Gregoretti MG, Merico F, et
al. Bone marrow microenvironment and the progression of multiple myeloma. Leukaemia and
Lymphoma 1992; 8: 15-22.
6. Donovan KA, Lacy MQ, Kline MP, et al. Contrast in cytokine expression between patients with
monoclonal gammopathy of undetermined significance or multiple myeloma. Leukaemia 1998;
12: 593-600.
7. Helfrich MH, Livingstone E, Franklin IM, et al.
Expression of adhesion molecules in malignant
plasma cells in multiple myeloma: comparison with
30 000
25 000
20 000
15 000
10 000
5 000
±Odch.std
±B³¹d std.
0
0
1
2
Œrednia
3
RTG
Skala zmian wg RTG
0
1
2
3
n
2
10
14
14
Zakres stê¿eñ w pM/l
1 325–14
750–18
1 575–27
1 575–41
750
300
700
500
Ryc. 4. Zale¿noœæ pomiêdzy stê¿eniem β-CTx w surowicy chorych na MM a stopniem zaawansowania zmian w tkance
kostnej wg oceny RTG
Wspó³czesna Onkologia
136
Prenumerata w 2002 r.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Postêpy
Dermatologii
i Alergologii
15.
16.
Pismo pod redakcj¹ prof. Jerzego Bowszyca i prof. Wojciecha Silnego skierowane do dermatologów i alergologów.
17.
Rada Naukowa i Kolegium Recenzenckie
prof. dr hab. med. Zygmunt Adamski (Poznañ)
prof. dr hab. med. Jerzy Bowszyc (Poznañ)
prof. dr hab. med. Josef Buchvald (Bratys³awa)
prof. dr hab. med. Wies³aw Gliñski (Warszawa)
prof. dr hab. med. Pawe³ Górski (£ódŸ)
prof. dr hab. med. Maciej Kaczmarski (Bia³ystok)
prof. dr hab. med. Andrzej Kaszuba (£ódŸ)
prof. dr hab. med. Jerzy Kruszewski (Warszawa)
prof. dr hab. med. Waldemar Placek (Bydgoszcz)
prof. dr hab. med. Barbara Raszeja-Kotelba (Poznañ)
prof. dr hab. med. Edward Rudzki (Warszawa)
prof. dr hab. med. Robert A. Schwartz (New Jersey
University Medical School, Newark, USA)
dr hab. med. Boles³aw Samoliñski (Warszawa)
prof. dr hab. med. Wojciech Silny (Poznañ)
prof. dr hab. med. Edward Zawisza (Warszawa)
dr hab. med. Ryszard ¯aba (Poznañ)
18.
19.
20.
21.
22.
Pismo jest organem Sekcji Alergologicznej Polskiego
Towarzystwa Dermatologicznego.
W 2002 r. uka¿¹ siê 4 numery Postêpów
Dermatologii i Alergologii. Informujemy, ¿e istnieje mo¿liwoœæ zaprenumerowania czasopisma
(zeszyty 1–4/2002) w cenie 40,00 z³. Mo¿liwe
jest tak¿e zakupienie pojedynczych egzemplarzy (numer 1,2,3 lub 4) w cenie 12,00 z³ za
egzemplarz.
Wp³aty prosimy dokonywaæ pod adresem:
TERMEDIA sp. z o.o.
ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ
BZWBK SA III Oddzia³ Poznañ
61 1090 1359 0000 0000 3505 2645
z dopiskiem: prenumerata
Postêpów Dermatologii i Alergologii
23.
24.
25.
26.
normal plasma cells and functional significance.
Haematological Oncology 1997; 11: 28-38.
Nishimoto N, Shima Y, Yoshizaki K, et al. Myeloma biology and theraphy. Haematology/Oncology
Clinics of North America 1997; 11: 159-69.
Van Riet I, Van Camp B. The involvement of adhesion molecules in the biology in multiple myeloma. 1993; 9: 441-52.
Abildgaard N, Bentzen SN, Nielsen JL, et al. Serum markers of bone metabolism in multiple myeloma: prognostic value of the carboxy-terminal telopeptide of type I collagen (ICTP). British Journal of Haematology 1997; 96: 103-10.
Bonde M, Garnero P, Fledelius Ch, et al. Measurement of bone degradation products in serum
using antibodies reactive with an isomerised form
of an 8 amino acid sequence of the C – telopeptyde of type I collagen. Journal Bone Minerals Research 1997; 12: 1028-34.
Klein B, Zhang X-G, Lu Z-Y, et al. Interleukin6 in human multiple myeloma. Blood 1995; 85:
863-72.
Stasi R, Brunetti M, Parma A, et al. The prognostic value of soluble Interleukin – 6 receptor in patients with multiple myeloma. Cancer 1998; 82:
1860-6.
Durie BG, Salomon SE. A clinical staging system for multiple myeloma: correlation of measured myeloma all mass with presenting clinical features, response to treatment and survival. Cancer 1975; 36: 842-6.
Abildgaard N, Glerup H, Rungby J, Bendix-Hansen K, et al. Biochemical markers of bone metabolism reflect osteoclastic and osteoblastic activity in multiple myeloma. European Journal of
Haematology 2000; 64: 121-9.
Seidel C, Sundan A, Hjorth M, et al. Serum Syndecan–1: a new independent prognostic marker in
multiple myeloma. Blood 2000; 95: 388-92.
Dring AM, Davies FE, Rollinson SJ, et al. Interleukin-6, tumour necrosis factor and lymphotoxin
polymorphisms in MGUS and MM. British Journal
Haematology 2001; 112: 248-53.
Boccadoro M, Pileri A. Plasma cell dyscrasia:
classification, clinical and laboratory characteristics and differential diagnosis. Cancer 1998; 82:
1860-6.
Fledelius Ch, Johnsen A, Cloos P, et al. Characterization of urinary degradation products derived
from type I collagen. J Biol Chem 1997; 272:
9975-9763.
Anderson KC, Lust JA. Role of cytokines in multiple myeloma. Seminars in Haematology 1999;
36: 14-20.
Hofbauer LC, Neubauer A, Heufelder AE. Receptor activator of nuclear factor kB ligand and
osteoprotegrin. Cancer 2001; 92: 460-70.
Kyrstonis MC, Dedoussis G, Zervas C, et al. Soluble interleukin–6 receptor (sIl-6R) a new prognostic factor in multiple myeloma. British Journal of
Haematology 1996; 93: 398-400.
Pulkki K, Pelliniemi TT, Rajamaki A, et al. Soluble interleukin–6 receptor as a prognostic factor in
multiple myeloma. British Journal of Haematology 1996; 92: 370-4.
Greipp PR, Gaillard JP, Kalish LA, et al. Independent prognostic value sIl-6R in Eastern cooperative oncology group (ECOG) myeloma trial
E9847. Proceedings of American Society Clinical Oncology. 1993; 12: 404-12.
Wierzbowska A, Urbañska-Ryœ H, Robak T.
Circulating
Il-6-type
cytokines
and
sIl-6R in patients with multiple myeloma. British
Journal of Haematology 1999; 105: 412-9.
Bataille R, Manolagas SC, Berenson JR. Pathogenesis and management of bone lesions in multiple myeloma. Haematology/Oncology Clinics of
North America 1997; 11: 349-59.
27. Sati HIA, Apperley JF, Greaves M, et al. Interleukin–s6 is expressed by plasma cells from patients with multiple myeloma and monoclonal gammopathy of undetermined significance. British Journal of Haematology 1998; 101: 287-95.
28. Abildgaard N, Nielsen JL, Heickendorff L. Connective tissue components in serum in multiple myeloma: analyses of propeptides of type I and type
III procollagens, type I collagen telopeptide and
hyaluronan. American Journal of Hematology
1994; 46: 173-8.
29. Elomaa I, Virkunnen P, Risteli L, Risteli J. Serum
concentration of thecross-linked carboxyterminal
telopeptide of type I collagen (ICTP) is a useful
prognostic indicator in multiple myeloma. British
Journal Cancer 1992; 66: 337-41.
30. Fonseca R, Trendle MC, Leong T, et al. Prognostic value of serum markers of bone metabolism
in untreated multiple myeloma patients. British Journal of Haematology 2000; 109: 24-9.
ADRES DO KORESPONDENCJI
dr n. przyr. Jadwiga Jarkowska -Koz³owska
Katedra Diagnostyki Laboratoryjnej
Akademia Medyczna
ul. Kopciñskiego 22
90-153 £ódŸ