* ...r./Vu,lr,.rrr1frcrrie

--ll'pLYNELo
. :
Utzed
GminY
DomEszowrce
12 -0\- 20070
iloS6zalqcztrik6w
podpis ,-Uwaga:
L, d2...............
'1.Csoba skiacaiacaos'wiacieeniecbcwiqz:na
nia kai=ej : ;ucr7k.
Z. Je:e!i pas::=s-ciine rubr/ki nie =aicuia',v k
MAJATKOWE
smrnv
y'1,."0!1..1)l
!,g.........0,.,,"
"
Oon*a..r$ao
(riiejscawcsci
do =god4e_<:o:prawd4, siaranneco i:uoeine3o w.7peinie.r=/packu ::stcsowania, naie:v,areisac*ajg!34
3. Cscba sk:aoa!qc: c6'wiaic:nie coo,aria::naiesl okreilic pr:'Tnaleincic p os:::eg i in.lc;lsk:acnikc!wmaiatk o ! - . / c : : .c o c i o i c i . w i : c b o w i a z = n c o m a i a t k u o c r e b n e c c i m a i a r k u o b j q t e g om a i : e n s k a' w s c o i n c i a : 4m a jarkowq.
.1.Cs.wiacic:eniec stanie malajkowym cct/c='/ maiajku'ar k:aju i :: granicq.
obeimuie rcjwnie= wier:ltelnoSci pienie:ne.
!. Oi'wiacc:enie o r.;nie rnaia-ikow'1m
:3warie sq iniormacie jawne, w c:gsci I zas iniormacje nieiawnecot/c:3ce aire6. W c:eici A oS'wiacc=enia
s u : a m i e s : k a n i as k : a c a j a c e goc s ' a r i a c c = e noi er a : m i e i s c s p o i o z e n i a n i e r u c : : o m o s c i .
LI,::\.
A
I rv.
....* ...r./Vu,lr,.rrr1frcrrie...
U
(mieisc=::trucnrenia. Sianowisi(a luo fu nlGia)
; o : : c c i : l a n i u s r q : p c e t i s a n i u s : e y , / y c: r i a 8 m a r c s i 9 9 0 r . o s a m o c : . c : i e g : : i n n y n ( D : . U . : 2 C 0 1 r . N r : r : .
p o e .1 3 9 i o r a zz 2 0 A 2r . N r 2 3 .: c 1 . 2 1 C ,N r 3 2 , . o c i . s a a ,N r 1 i 3 , p c : . . q t , r ,N r ' i : 3 , F c i . ' t : 7 i i N r 2 i . ! , o o : . i t o € i ,
zgccnie z.u6.2ln tej us:awy os'wiacc:-=fii,:?pos;ecam wc:rco:a-cs w sklai rnai::iskiej .arsooinclcimaia.ikcwei
l u o s : a n c w i a - cnec i m a j a - t eckc : ? c n y :
7t
ccett
aiaaiciaa.
- S ; o c k ip i e n i q i n e; g r c r n a o z c n ew ' . v a i ' . : c p
i ec l s k i e j :
- S ; c c k io i e n i g : : r e: g r c n i a c : c n e' ^ , r ' / v a l u co:cec 3 j :
-
cecier'1,a76nss6iqwe:
ia k',vcte:
'1.
m2,o wanosc::
.-.--.....Uf9.-...dOtJ,{Cau
t J 4
Domo powienchni:
t\rui prawny:
z. lvlieszkanieo powien:nni:
o wartosci:
rytui prawny:
Gcscocarslruoroine:
rccza! goscc ce rsi.I/a:
pcwiezcrnia:
:/ii.il 3rawny:
:c,arie=:r':nia:
.. .....[i9........l/1fttgd444!............
I
l .
1.::siacanuc::an7ars:cikac::ha:c:cryyc::r.rc:iaierncminnychcscbcra',nrn,7ctluc:cecsiqcicrcaw.wk:c; /c:l uc-=:,nrgi:_ -eKIecs;c,
_
^ri1..t
F-.=.
,. i. ._- _
- a_ : i. a__. .i ,, . : g n t a
uc::alow:
paklelwiqxsrTii: 109,orjcziaiow w socice:
uc:iaiy te stancr,r,ia-
Z lego 14utu csia-gna.iern(eiam
) w roku ubiegtymioc:rod w w.Tsokcsci:
2. F:sieoanr uc:iaiy,r,,innyc:rs;ctkacr hanclowycn -
naleiv oocac lic:le i eriiit€niaucziaiow:
F c s i a c a ma k c j ew s c c i k a c i h a n c l c w y c : .z1u c : i a i e n cminnyc:r csi prawnyci
b
l u c c-ecsiqaicrcaw,,n/
k:cn/c:r ucl.esinrc:aiakie oscby - naie:/ pocac lic::q i emirenlaakcii:
aKC:e:e
s i a n c w i a c. € k l e : , ^ / i q k s "i i/ i 1 0 9 , ao k c ; iw s c o i c e :
Z:e-cc .'rTtuiuosiagnare|.';.t
(eiari.i
) ,,vrcKu
:- ?:siacam akcje,,vinnyc:l sccik:c:i liancicwvc:1-
osrqgna-rern(elam
) '^/fcku
ooc::oc !v uTsckcSci:
nale:7 pccac iic::e i emirenia akc:i:
Nabyiem(ami
{na6ytinci maiione.k'
z 'rv'7la-cen
iern mieniaprelnale:necodo jeco maia1ku
o6r?bnego)oc Skarbu Fansr,va.
inneipanstwowejoscly prawnsi,jecncs:eksamoeqcu tei4orijinigo, iii irL*O*
lub od komunaineicscbyprawneinastgcuia-ce
niienie,kori podlegaio:b'/c:uw croc:e pc3tar-cu- naler/ pcdaccois
mien i ei c a i ?n a b y c : ao
, c ko-ca:
.............,........Ur.e..
vl.
? : : , , u a c : 9c : : a l a i i i c s c- c c s i c c a r c : =r _
n a i e : . /p c c a c i c r n e 3 r a \ d n aI-p c e c = . : i c rc : l : ; a i n c s c i ) :
,r./roku ubieglym prrlcaci i
r i:.c irfuiu cs;a-gna-ier:r(qrarn)
dCc:loc ,ar,,'rysokcsC::
!:r-::-czam c:iaialncSciaccs.ccerc:3- lub jes:er: pGecsiawicieiem p
eincm cc:.tikieaii
le:,/ pocac ior;ne trawnali pr:ecii.ilot czaaiainosc:):
- c s ob i S c : e
- wsp6lniez innymioscbami
Z tago.:7tutucsia-gna-iem(elam
) w roku ucieglymdocnoi w wvsokcsc::
vll.
W s;cikacnhancilcw.Tc:.:
(nal,va,siec:ibascctkj):
- jesiemc:,icnk:en:
:ar::.cu(oc kiecyi:..-.-........41f...
- lesiam c:Jonkieiaracy nacizorc:ej(od
kie.v):
c i o n k : e r : k c r a i s j ir e , r u i : . 7 j n(eo;c k ; e c V ) :
Z leEc rytulu osia-gna-ier-nl
qiam) ,& rcku ubiegiyrn ccc:.tic ,.ir./
,n/ysoKosc::
Vil.
lub innej dzialalnoscizarobkowejlub zaiec,z Podaniemkwot uzYosia-gane
z tnulu zatrudnienia
nne cjochody
z kaZciego
tytutu:................
ikiwanycr'r
nale2y
i
10 000zJorycn(w prz'lpadkupoiazsowmechanic:nycn
S k i a c n i km
i i e n i ar u c h o m e g oo ' , v a n o S cpow,Tiej
pccacmarke,modeli rokproiukc;i):
X.
kre.yty i poiyc:kiorazwarunki,
pieniezneo wano5cipc,mTieji0 OOO
zjotych,w tym zac:a-gnigte
Zcbowiqzania
jakim
jakich
(wobec
w
zdarzeniem, iakiej wysokoscli:
kogo,w nr',,ia-zku
z
na
zosiaiy udzielone
oqin
n
Zgodniez aft.24i ust. 1 ustawy z dnia 08 marca 1990r.
gminnym(Dz.U.z 2001r.Nr 142, poz. 1591
o samorzqdzie
majatkowym
z pozn.zm.) informacjezawartew o6wiadczeniu
sq jawne, z wylqczenieminformacjio adresiezamieszkania
skladajqcego o5wiadczenie oraz o miejscu polozenia
nieruchomoSci.
F : w . y : s : e c s ' w i a i c : a n i es k i € c a r n5 ' , v i a c c m y i a )i ,i n a c c c s : a w i e a r i - : 3 3 5 i K : c - . k s uk a r ; r e - c c : : : c c a ; i e i i e t r a w c y l u o : a l a i e n i e9 1 ; ! v q r 7
c f c i i k a i ' ac c z i a w i e n i a ' w c l n o i c : .