Strona Wniosek o dofinansowanie ze środków Polsko - OFIP-u
Transkrypt
Strona Wniosek o dofinansowanie ze środków Polsko - OFIP-u
Załącznik nr 1. Wniosek o dofinansowanie ze środków Polsko-Amerykańskiej Fundacji Wolności kosztów uczestnictwa w Konferencji (14-15.09.2014 r.) odbywającej się w ramach VII Ogólnopolskiego Forum Inicjatyw Pozarządowych w Warszawie 1. Dane organizacji: Nazwa organizacji: Ulica: Nr: Kod pocztowy: Miejscowość: Powiat: Województwo: Telefon (z nr kier.) i fax: Telefon kom.: Nr KRS: NIP organizacji: E-mail organizacji: Strona internetowa: 2. Dane uczestnika konferencji, który miałby zostać objęty dofinansowaniem. UWAGA: Prosimy o wypełnienie tabelki osobno dla każdego reprezentanta organizacji (maksymalnie dla 3 osób). 1 Imię: Nazwisko: Stanowisko/funkcja w organizacji: Dofinansowanie noclegu Dofinansowanie udziału w konferencji wraz z lunchami 14 i 15 września Strona Dofinansowanie dojazdu 1 Zwracam się o dofinansowanie kosztów: (zaznacz proszę jeden, dwa lub trzy warianty, wstawiając znak X w kratkę). 2 Imię: Nazwisko: Stanowisko/funkcja w organizacji: Zwracam się o dofinansowanie kosztów: (zaznacz proszę jeden, dwa lub trzy warianty, wstawiając znak X w kratkę). Dofinansowanie dojazdu 3 Dofinansowanie udziału w konferencji wraz z lunchami 14 i 15 września Dofinansowanie noclegu Imię: Nazwisko: Stanowisko/funkcja w organizacji: Zwracam się o dofinansowanie kosztów: (zaznacz proszę jeden, dwa lub trzy warianty, wstawiając znak X w kratkę). Dofinansowanie dojazdu Dofinansowanie udziału w konferencji wraz z lunchami 14 i 15 września Dofinansowanie noclegu 3. Szacowany koszt dojazdu. Należy wypełnić TYLKO jedną tabelkę. W przypadku podróży transportem publicznym (A) należy uzupełnić tabelkę nr 1. Natomiast w przypadku dojazdu samochodem (B) należy wypełnić tabelkę nr 2 i napisać uzasadnienie. A. Transport publiczny: autobus / bus / pociąg 2 klasa / samolot (tani lot) Tabelka nr 1. Lp. Trasa : skąd – dokąd np. 1. Kutno- Warszawa, 2. Warszawa- Kutno Koszt Ilość osób podróżujących Środek transportu Koszt całkowity (PLN) 1. 2. 4. Razem przejazdy: Strona 2 3. B. Transport samochodem Proszę napisać uzasadnienie dla ekonomiczności dojazdu samochodem oraz ilość osób podróżujących: Tabelka nr 2. 1. Stawka za 1km przebiegu (np. 0,40 zł) * 0.4 2. 0.4 3. 0.4 Lp. 4. Trasa wyjazdu (skąd – dokąd) Dodatkowa opłata (bilet autostradowy ) Liczba przejechanych kilometrów Wartość (liczba km x 0,4)** Koszt Razem: * Stawka za 1km przebiegu- przyjęty uśredniony koszt przebiegu za jeden kilometr wynosi: 0,40 zł. ** Żeby obliczyć Wartość należy pomnożyć liczbę przejechanych kilometrów przez 0,4. 4. Motywacja do uczestnictwa w konferencji: 5. Akceptacja regulaminu (proszę wstawić znak X w kratkę). Wnioskodawca: Pieczątka i podpis lub czytelny podpis z podaniem funkcji Strona Data: 3 Akceptuję Regulamin dofinansowania ze środków Polsko-Amerykańskiej Fundacji Wolności kosztów uczestnictwa w konferencji w ramach VII Ogólnopolskiego Forum Inicjatyw Pozarządowych. Wypełniony wniosek prosimy przesłać do dnia 17 sierpnia 2014 r. e-mailem na adres: [email protected] Dofinansowanie może być przyznane organizacjom pozarządowym spełniającym kryteria zawarte w „Regulamin dofinansowania ze środków Polsko-Amerykańskiej Fundacji Wolności kosztów uczestnictwa w Konferencji w ramach VII Ogólnopolskiego Forum Inicjatyw Pozarządowych”. Decydować będzie także motywacja do uczestnictwa i kolejność zgłoszeń. Przypominamy, że posiadamy ograniczoną ilość środków finansowych przeznaczonych na dofinansowanie uczestnictwa. Informacja o wynikach, w tym przyznaniu dofinansowania zostanie do Państwa przesłana drogą elektroniczną na adresy podane we wniosku. Przypominamy o koniczności rejestracji każdego uczestnika w nieprzekraczalnym terminie 7 dni od dnia otrzymania informacji o przyznanym dofinansowaniu. Rejestracji można dokonać poprzez Formularz dla uczestników, który znajduje się pod tym adresem: https://ofip.eu/formularz-uczestnika/ Uczestnicy, którzy otrzymali dofinansowanie lub złożyli wniosek, ale nie otrzymali dofinansowania będą mieć wydłużony termin rejestracji tj. do 25 sierpnia 2014 r. Strona 4 Dziękujemy za wypełnienie wniosku!