pobierz - gmina baboszewo

I Nazwa podmlOtu realizuj~cego swiadczenia
Zal'!cznik nr 17
rodzinne:
Adres:
-
WNlOSEK 0 USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASILKU OPIEKuNCZEGO
Cz~s6
I
Dane osoby
Im i~
ubiegaj~cej
sif
0
ustalenie prawa do specjalnego zasilku opiekuDczego
i nazwisko
Nurner PESEL *)
Data urodzenia
Stan cywilny
Obywate!stwo
Miejsce zamieszkania
Telefon
MiejscowoU
Kod pocztowy
Utica
Numerdomu
Wnosz~ 0
-
INumer mieszkania
p rzyznanie specjalnego zasilku opiekunczego w zwiqzku Z opiekq nad:
- -.. .... ... - .. -
- .--.......-
Data urodzenia ..... _.._... _._ .
..
~- - -
- - -.- -.--..._
..- ... ...
...
..... .
( imi~ j
_.___
..
nazwisko)
__ __._.. .- - _... _.
..
.. ..._ _ _...._..._...._ nr PESEL *) .__ .. _.___.._...._ ....
Obywatelstwo _ ..... .. ._._ .._._ ._ . ..__.. __ .. ___..........___......... ......_ ...._._ ......___...._ ..._... ............. . -..- - .......... . _...........--
Miejsce zamieszkania .........................__..._...._...._.. ... ............___ ................._ . ... ....... ._.__....._.......... _...._................_._....... ................ ........ ....... ............-............ Telefon . _ . _._........__....___.__.. .__ ___.____.... ____..._____ __...... ~.__ ..__.______ ._..,__ ..____. _____........__ . ....__....____......_.___ ____.____ ._.. _.... .-..~.-..... ~.._._.._. +) W przypadk u gdy nie nadana numeru PESEL naleiy podac numer dakumentu potw ierdzajltcego tozsamosc.
cz~sc II
1. Dane cz!onk6w rodziny osoby ubiegaj~cej si~ sprawuj~cej opiek~ (w tym dziecka do ukonczenia 25 lat, a takze dziecka, kt6re ukonczyio 25 rok Zycia, legitymuj~cego siC( orzeczeruem 0 znacznym stopniu niepemosprawnosci. jezeli w zwictZku z t4 n iepemosprawnosci~ przystuguje swiadczenie pielC(gnacyjne lub specjalny zasilek opiekunczy) . Do czlonk6w rodziny nie zalicza si~ dziecka pozostaj~cego pod opiekl\. opiekuna prawnego, dziecka pozostajl\.cego w zwi<\Zku malzenskim, a takie pebloletniego dziecka posiadaj~cego w~asne dziecko. W sklad rodziny wchodz& :
I.
( l m i ~ i n.uwisko
2......._,._ ..,......_................ .. . u=jd '''lcarbowy)
( imiC j nazw i SKC
3. .... . ....... .
.................................... ............ , ... (
imi ~
<lopicrl
i n.uw i.ko
po krewie~st w.
4. .... _
( imic; i nazw isko
5. .,..... ,_ ....... ...._. .
(
i mi ~
i naz wislco
. . .......-...._ ._", ..............
-
... -.... .. ......... ......... . stop i e ~
pokrcwiellslwa
*) W przypad ku. gdy nie nadano numeru PESEL naleZy podac numer dokumentu potwiercizaj3cCego to;zsamosc.
2. Dane c z~onk6w rodziny soby wymagaj/tcej opieki, w przypadku gdy osoba wymagaj/tca opieki jest mafoletnia (rodzice 0 oby wymagajltcej opieki, malZonek rodzica osoby wymagajltcej opieki, osoba z kt61C\. r dzic osoby wy magaj/tcej opieki wychowuje wsp6lnie dziecko, pozostaj/tce na ich utrzyman iu dzieci w wieku do ukonczenia 25 roku Zycia, a tak.Ze osoba wymagajl\,ca opieki : do skladu rodziny nie zalicza si~ dziecka pozostajltcego pod opiek/t opiekuna prawnego, dziecka pozostaj/tcego w zwi¢u malZenskim, pehloletniego dziecka posiadajl\Cego wlasne dziecko, a takZe rodzica osoby wymagajl\,cej opieki zobow i~nego tytulem wykonawczym pochodZttCym lub zatwierdzonym przez 5ltd aliment6w na jej rzecz) W sklad rodziny wchodzl\ :
1.
(
2. .. ..........- ...-
lm l~
..............._........... .... -
i nazwis.k:o
........ ............- ( imi( i ""7wisko
i mi ~ t
....······ ....... ·········.... ·..-·-·..
·· PESEL~ ) ··- ··- ·
..·"·..·..···· ·····..·.···..·..
.. · .. ;:;;;:;jd;;k~;b~ ;;,;;i
.............................- ..... ......- ........................_ ........_...- ......._.........................._ _ .................. _..._ ..._.......- ....-;y....._ .._ ................. - ....._.....................................
",op itA pokrewlclls!wa
PESELO
unlId skarbowy )
3. .. ....._... _ .................._ .. .............."................. .. ,
.
·;;;;:p;~·~ P;;k·;;;;;;~~~·~~·
. ··· ···.. ··.... · ···-- ..- - ....
..;;;·..-..·..··..........············ ....-··-....
~·;~;;i;o\p~l;~·;;,i.'6
n;uwisko
4 . .........._ .. .............. ..........._ ........_ ............... .... ..... ......._ ... .. ........_.......... ... _........_... ~lopi " t\
{ imh: i ni12wi&ko
pokrcwlcll.tw.
PES·EL ~'i'·· · · · ·· ··· · ·
.. ·..·.. ..
····· ........·PES·EL.y..... ......._....... ....·.- ·..­ ..
-un:;jd· ·!k ;;:bO.;~ }·i· · ·
5 . ............... .... _..................................- ........................ .. ( imie i n tuwislco
*) W przypadk u, gdy nie nadano numeru PESEL naleZy podac numer dokumentu potwierdzajll.cego tozsamosc.
3. Dane czlonkow rodziny osoby wymagajltcej opieki, w przypadku gdy osoba wymagajltca opieki jest pemoletnia
(osoba wymagajllca opieki, malzonek osoby wymagajltcej opieki, z kt6r/t osoba wymagajltca opieki wychowuje wsp6lne
dziecko oraz pozostaj/tce na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukonczenia 25 roku Zycia: do skladu rodziny nie zalicza si~
dziecka pozostajl\,cego pod opieklt opiekuna prawnego, dziecka pozostajl\,cego w zwi~ku mah:enskim, a taki:e
pemoletniego dziecka posiadajllcego wlasne dziecko):
W sklad rodziny wcbodzq :
1
2.
3. _.
4. ..........._ .._ ...._ ....................................
.................... .. -. .. . .... .... .- ......._.................- ............._ ........................................ _ . .. _..................-.- ........PES
.......EL
...... .y.. .. ...... _
...
( ;ml~ i nazwiSko
5. ........................... ............_ ....._.........." ....... { im i ~ i nazwi 1ko
stopiell pokrewitrurwa
... . . . . . ..... .... -. . .-. .. ·- .
.
~;i~~ ;k;:~ ·~~·;;;;;;~ ·
····_ ·.. .. . ·. ··... ·.. . · ··_.. ·P§·Ei:..)"'·_ ·..·..·· ·············..······_·.... liiiiid-,iiibo·wyj'
W przypadku, gdy prawo do specjalnego zasitku opiekunczego ustala si~ na oso~ znajduj /tc/t s i~ pod opiekll opiekuna prawnego lub umieszczonf\, w rodzinie zastC(pczej spokrewnionej w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. 0 wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastC(pczej (Oz. U. Nr 149 poz. 887 i Nr 288, poz. )690 oraz z 2012 r. poz. 579 i 1519) ustalaj/tc prawo do specjalnego zasilku opiekunczego nalety wskazac dane czlonk6w rodziny sprawujl\,cej opiekC( oraz dane 0 oby wymagajltcej opieki. • ) W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL nalety podac numer dokumentu potwier<izajll.cego toZsam osc.
cz~sc
III
lone dane
I. Utczna kwota aliment6w swiadczonych na rzecz innych os6b wyniosla w roku .. .........·)......... .. ...zl. ...........gr. 2. W roku kalendarzowym poprzedzaj<tcym okres zasHkowy lub po tym roku nastIPilalnie nastl\.Pila") utrata dochodu·· *), 3. W roku kaJendarzowym poprzedzajll.cym okres zas ilkowy lub po tym roku nast~ito/n ie nast~ito")
uzyskanie dochodu·"·).
• ) Wpisac rok, z kt6rego doch6d stanowi p odstaw~ ustaJen ia dochodu rodziny.
**) Niepotrzebne skreslic
··*)Utrata dochodu zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 Iistopada 2003 r. 0 swiadczeniach rodzinnych
(Oz. u. z 2006 r. Nr 139 poz. 992 z p6in. zm.), zwanej dalej "ustaWll.", oznacza utrat~ dochodu spowodowanll.:
.. uzyskaniem prawa do ur\opu wychowawczego
.. utratll prawa do zasilku lub stypendium dla bezrobotnych
- utrat<t zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej z wyt!\,czeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy 0 dzie~o,
- utrat~ zasilku przedem erytalnego lub swiadczeni a przedemeryta lnego , nauczyeidskiego swi adczenia kompensacyjnego
a takze emerytury lub renly, my r
in nej lub re nty soejaln t!j, z wyj i:\tkiem rent przyzn anych roln ikom w zwi~zku z
przekazan iem lub dzierzawl\. gospodarstwa rolnego,
- wyrej estrowan iem p07.aro lniczej dzialalnosei gospodarczej ,
- utratl\. zasilk u chor bowego. swiadczenia rehab il itacyjnego lub zasHku macierzyo. kiego, przysru guj~cych po utracie
zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej ,
- utratll zas~dzon ye h swiadczen alimentaeyjnych w zwi~zku ze smiercii:\ osoby zobow illZ811ej d rych swiadezen.
····)Uzyskani e dochodu zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy oznaeza uzyskanie dochodu spowodowane:
- zakOJiczeniem urlopu wychowawczego,
- uzyskaniem prawa do zasilku lub stypendium dla bczrobotaych,
- uzyskaniem zatrudnienia lub innej praey zarobkowej , z wy l~czeniem praey wykonywanej aa pod tawie umowy 0 dzielo,
- uzyskaniem zasHku przedemeryutlnego lub swiadczenia przedemerytalnego. nauczycielskiego swiadczenia
kom pensacyjnego, a tak:ie emerytury lub renty, renty rodzinnej llib renty socjalnej z wyj <l.tkiem rent przyznanych
rolnikom w zwii:\Zku z przekazaniem Ilib dzierLawi:\ gospodarstwa rolnego, - rozpoez~c i cm pozarolniczej dzialalnosci gospodarczej , - uzyskaniem zasilku chorobowego, swiadczenia re habi litacyj nego lub zas ilku macierzyflskiego, przysruguj ll.cych po utracie zatrudn ienia lu b inncj pracy zarobkowcj . (data i podpis osoby ubiegaj llcej
c z~sc
si~) IV Oswiadczenie slu1:~ce ustalen iu prawa do specjalnego zasilku opiekunczego Oswiadczam, ze: a) powyi:sze dane Si:\ prawdziwe, b) zapoznatamJzapo:rnalem si,. z warunkam i uprawniajllcymi do specj alnego zasiJku piekunczego, c) nie mam rna ustalonego prawa do emerytury, renry, renry rodzinnej z rytutu smierc i mali:onka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego swiadczenia emerytalno - ren towego. renry socj a.lnej, zasHku staJego. nauezycielskiego swiadczenia kompensacyjnego , zasHku przedemerytalnego i swiadczen ia przedemery talnego d) nie podlegam o bo wi~zk o wo ub zpieczeniom cmerytalnemu i rentowemu z innych tytul6w.
e) nie mam ustalonego prawa do swiadczenia piclC(gnacyjnego i . pecjalnego zasitku opickunczego.
i) nie legirymujcc siCC orzeczeniem 0 macmy m stopniu niepelnosprawnosci,
g) osoba wy m ag~ii\ca op ieki nie zostata umi szczona w rodzinic 7.a tc<pczej, z wyji:\tkiem rodziny zast«pczej
spokrewnionej , w rodzi nnym domu dziecka albo, w zwi~zku z koniecznoscilt ksztalcenia, rewalidacj i lub rehabilitacji, w plac6wce zapewniaj ~cej catodo bowll opick,., w tyro w specj alnym osrodku zkolno ­
wychowawczyrn, z wyj l\tkiem podmiotu wykonujltcego dzialalnosc lecznicZlllub nie korzysta w niej z catodob wej opieki przez wicccej nit 5 dni w tygodniu; h) na osobCC wymagaj i:\ci\ opieki inna os ba ie rna u lal nego prawa do wC7.esniejszej emerytury,
i) czionek rodziny osoby sprawuji\cej o piek ~ nie rn a ustalonego prawa do dodatku do zasitku rodzinnego
o kt6rym mo wa w art. 10 ustawy, prawa do spccjalncgo zasilku opiekuriczego i prawa do swiad zenia
pielccgnacyjnego ,
j) na osob~ wyrn agajftcft opieki nie jest ustalone prawo do dodatku do zasilku rodzinn go, 0 kt6rym rnowa \\< art. 10 ustawy.
specjalnego zasilku opiekuncz.ego i do swiadczenia pielt.gnacyjnego.
k) na o so~ wymagajllcl\, opieki inna osoba nie jest upraw niona za granicll. do swiadczcnia na pokrycie wydatk6w zwiIV..8n ch
z opiek!\, lub prz.episy 0 koordynacj i system6w zabczpieczenia spo!eczneg lub dwustronne umow), 0 zabezpieczeniu spolcczny m stanowift, Ze przysiugujltcC za granici:\ swiadczcnie oa pokrycie wydatk6w zwia;z.anych z opieki:\ nie wylltcza prawa do takiego swiadczenia na podstawie ustawy, I) niejestem zalrudniony/zatrudn iona ani nie wykonu ' ~ innej pracy 7.arobkowej(przez zatrudn ieni lub wykonywanie innej
pcacy zarobkowej rozumie sic<: wykonywanie pmcy na pod tawie stosunku pracy. slosunku slui:bowego, urnov.'Y pra~
nakl dcZ!l oraz wykonywanie pracy lu b S iadczcnie uslug na podstawie umowy agencyjnej . umov.'Y zlecenia, urnowy
o dzielo albo \V okresie czlonkostwa w r Iniczej sp6/dzieln i produkcyj ncj , sp6ldzielni k61ek rolniczych lub sp6ldzielni uslug rOlniczych, a takze prowadzenie pozarolniczej dzia!aln sci g spodarczej). W przypadku zmian majllcych wplyw na prawo do specjalnego zasilku opiekuDczego, w szczego)no§ci zaistoieoia okolicznosci wymienionych powyzej lub uzyskania dochodu, osoba ubiegajllca si~ jest zobowillzana niezwlocznie powiadomic 0 tych zmianach podmiot realizujllcy swiadczenia rodzinne. Nicpoinformowanie organu wlasciwego prowadzllcego post~powaDie w sprawie swiadczfo rodzinnych 0 zmianach, o kt6rych mows powyzej moze skutkowac powstaniem nieoale:inie pobranych swiadczeo rodzinnycb, a w konsekwencji - koniecznosci't icb zwrotu. Do wniosku dO!l\czam
nast~puj!\ce
dokumcmy;
( data, pOOpis osoby ubiegsJ!!cej si~)
I)
2)
3) . .. .. .... . . . 4)
Oswiadcr.am, i.e je.\'tem sw;adomy / iwiadoma odpowiedzjalnosci karnej za zloienie jals7JlWego otwiadczenia.
miej scowosc:,
d OlO
( podpis osuby ubiegajt\ccj 5i~ skladaj1l.cej oswiad 2cnie)
Pouczenie
Specjalny zasi-tek opiekuitczy przysluguje osobom, na ktorych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r.
Kodeks rodzinoy i opiekuticzy (Dz. U. z 2012 r. poz. 788 i 1529) ciW obowillZek al imentacyjny, jei e)i rezygnuj'l z
zatrud nienia lub inoej pracy zarobkowej w zwillZku z koniecznoscilt sprawowania staJej opieki nad osob'liegitymuj'lc'l sj~ 0
orzeczeniem 0 znacznym stopniu niepemosprawnosci albo orzeczeniem 0 niepemosprawnosci ~'lcznie ze wskazaniami
koniecznosci stalej lub drugotrwa!ej opieki lub pomocy innej osoby w zwi¢u ze znacznie ogranjczon'l mOi liwoscil\.
amodzielnej egzystencji oraz koniecznosci stalego wspotudziaru na co dzien opiekuna dziecka w proces ie jego leczenia,
rehabilitacji i edukacji .
~
Specjalny zasilek opiekuitczy przysruguje:
1) obywatelom polskim
2) cudzoziemcom:
a) do kt6rych stosuje si~ przepisy 0 koordynacji system6w zabezpieczenia spolecznego, b) jeieli wynika to z wil\,i'lcych RzeczpospoliU\. Polsk'l umow dwustronnych 0 zabezpieczeni spolecznym, c) przebywaj'lcym na terytoriurn Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwoJenia na osiedlenie si~, zezwolenia na pobyt rezydenta drugoterrninowego, Wsp6lnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony
w zwi¥k u z okolicznoscil\, 0 ktorej mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. 0 cudzoziemcach
(Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573 oraz z 2012 r. pol.. 589 i 769), lub w zwi¢u z uzyskaniem w Rzeczypospolitej
Polskiej statusu uchodicy lub ochrony uzupelniajl\.cej. jezeli zamieszkuj'l z czlonkami rodzin na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej
~ jeieli zamieszkuj ltna terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasHkowy, w kt6rym otrzymujet swiadczenie
pieJ~gnacyjne, chyba ie przepisy 0 koordynacji system ow zabezpieczenia spolecznego lub dwustronne umowy
mi~dzynarodowe 0 zabezpieczeniu spolecznym stanowilt inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy).
Specjalny zasilek opiekunczy nie przysruguje, jeze1i:
1) osoba sprawujCl.ca opiekct:
a) rna ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytulu smierci rnationka przyznanej w przypadku zbiegu
prawa do renty rodzinnej i innego swiadczenia emerytalno - rentowego, renty socjalnej, zasilku stalego, nauczycielskiego
swiadczenia kompensacyjnego, zasilku przedemerytalnego lub swiadczenia przedemerytalnego, b) podlega obowi¢owo ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym z innych tytul6w, c) ma ustalone prawo do specjaJnego zasHku opiekunczego lub swiadczenia pjel~gnacyjnego, d) Jegitymuje si~ orzeczeniern 0 znacznym stopniu niepeb1osprawnosci; 2) osoba wymagaj'lca opieki zostata umieszczona w rodzinie zast~pczej z wyj Cl.tkiem rodziny zas~pczej spokrewnionej, w rodzinnym domu dziecka albo w zwi¢u z koniecznosci'l ksztalcenia rewalidacji lub rehabilitacji, w plac6wce zapewniajctcej calodobowct opiek~, w tyro w specjalnym osrodku szkolno ~ wychowawczym z wyjC\,tkiem podrniot6w wykonujctcych dzialaJnosc lecznicZ<t, i korzysta w niej z calodobowej opieki przez wi~cej nii 5 dnia w tygodniu; 3) na osob~ wymagajl\.cl\, opieki inna osoba rna ustaJone prawo do wczesniejszej emerytury;
4) czlonek rodziny osoby sprawujltcej opiekct rna ustalone prawo do dodatku do zasilku rodzinnego, 0 kt6rym mowa
w art. 10 ustawy, specjaJnego zasilku opiekunczego lub swiadczenia piel~gnacyjnego;
5) na osob~ wyrnagajltclt opieki jest ustalone prawo do dodatku do zasilku rodzinnego 0 kt6rym mowa w art. 10 ustawy,
prawo do specjalnego zasilku opiekuticzego lub prawo do swiadczenia piel~gnacyjnego;
6) na osob~ wymagajC\,cl\, opieki czlonek rodziny jest uprawniony za granicCl. do swiadczenia na pokrycie wydatk6w zwifl.ZB1lych z opiek<t chyba i e przepisy 0 koordynacji system6w zabezpieczenia spotecznego lub dwustronne umowy 0 zabezpieczeniu spolecznym stanowilt inaczej. W przypadku gdy Iltczny doc hod rodziny osoby sprawujl\,cej opiek~ oraz rodziny osoby wymagajC\,cej opieki
w przeliczeniu na oso~ przekracza kwot~ uprawniajltc'l danlt osob~ do specjalnego zasilku opiekuitczego
o kwot~ niisz<t lub rown!\, kwocie odpowiadajltCej najniZszemu zasilkowi rodzinnemu przysrugujltcemu W okresie,
na ktory jest ustalany, specjalny zasilek opiekunczy przysruguje,jezeli przysiugiwal w poprzednim okresie zasilkowym .
W przypadku przekroczenia docbodu w kolejnyrn roku ka)endarzowym specjalny zasilek opiekwiczy rue przysluguje.
Oswiadczam, te ZopoUlo/emlzapoznalam s;~ z powytszym pouczen;em.
(miejscowosc. data i podpis osoby skiadajl\cej oswiadczenie)
Zaklad Poligraflczny 1i11+ ~ tel./fax 2 3 ~654 -62 -29