OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI Ja niżej podpisany/a

OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI
(Podstawa prawna: art. 50 ust. 6 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 roku o przewozie towarów niebezpiecznych Dz. U. z 2011 r., Nr 227, poz. 1367, ze zm.)
Ja niżej podpisany/a
(imię i nazwisko lub pełna nazwa podmiotu)
zamieszkały/a
(adres zamieszkania lub siedziba i adres)
numer identyfikacji podatkowej (NIP) – jeżeli dotyczy
o ś w i a d c z a m,
że nie byłem/am prawomocnie skazany/a za umyślne przestępstwo karne skarbowe,
przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych lub przestępstwo przeciwko
wiarygodności dokumentów.
„Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”
(klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań – art. 50 ust. 6 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 roku
o przewozie towarów niebezpiecznych Dz. U. z 2011 r., Nr 227, poz. 1367, ze zm.)
……………………………………………..
(miejscowość, data)
………………………………...
(czytelny podpis)