szybka diagnostyka usg

USG PIERWSZEGO KONTAKTU
„POINT-OF-CARE US”
W INTENSYWNEJ TERAPII
PAWEŁ ANDRUSZKIEWICZ
II KLINIKA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII WUM
PRZYPADEK
• 55 - LETNIA KOBIETA, ASA 2 (CHOROBA WIEŃCOWA, LECZENIE B-BLOKER)
• PLANOWA MIKRODISSEKTOMIA L4/5 (POZYCJA PRONACYJNA- ”NA BRZUCHU”)
• PODCZAS SZYCIA SKÓRY:
• STOPNIOWY SPADEK ABP (50/30MM HG), HR: 60/, ETCO2: 22 MMHG
?
USG
STAN ZAGROŻENIA ŻYCIA
WYZWANIA
• ROZPOZNANIE PRZYCZYNY
SPRAWCZEJ
o PRESJA CZASU
o OGRANICZONE MOŻLIWOŚCI
WYKONANIA DIAGNOSTYKI
o OGRANICZONA DOSTĘPNOŚĆ
LEKARZY SPECJALIZUJĄCYCH SIĘ
W TECHNIKACH OBRAZOWYCH
• WDROŻENIE INWAZYJNYCH
PROCEDUR RATUNKOWYCH
• MONITOROWANIE EFEKTYWNOŚCI
WDROŻONEGO LECZENIA
IDEALNE NARZĘDZIE DIAGNOSTYCZNE W
OIT
• SZYBKA, PRZYŁÓŻKOWA DIAGNOSTYKA
(BADANIE PRZYCHODZI DO PACJENTA, A NIE ODWROTNIE)
• WGLĄD W ANATOMIĘ NARZĄDÓW WEWNĘTRZNYCH
• DYNAMICZNA OCENA ZABURZEŃ KLUCZOWYCH FUNKCJI ŻYCIOWYCH
• UNIWERSALNOŚĆ- BADANIE „OD CZUBKA GŁOWY DO PALCA STOPY”
• MONITOROWANIE FUNKCJI ŻYCIOWYCH, OCENA EFEKTYWNOŚCI WDROŻONEGO
LECZENIA
• MOŻLIWOŚĆ WYKONYWANIA INWAZYJNYCH PROCEDUR POD KONTROLĄ WZROKU
ULTRASONOGRAFIA DLA
ULTRASONOGRAFISTÓW!?
REWOLUCJA
TECHNOLOGICZNA
• UDOSKONALENIE JAKOŚCI
OBRAZOWANIA
• UPROSZCZENIE OBSŁUGI URZĄDZENIA
• STWORZENIE URZĄDZEŃ
MOBILNYCH/PRZENOŚNYCH
(MINIATURYZACJA)
• ARCHIWIZACJA DANYCH, MOŻLIWOŚĆ
TRANSMISJI - TELEMEDYCYNA
REWOLUCJA OPERACYJNA
• UPROSZCZONE PROTOKOŁY
• UKIERUNKOWANE „GOALDIRECTED” NA IDENTYFIKACJĘ
STANÓW ZAGROŻENIA ŻYCIA
(FAST, FATE, BLUE, FEEL…)
• KONIECZNE BADANIE PRZEZ
SPECJALISTĘ JEŚLI
DOSTĘPNY!
• A - AIRWAY
• B - BREATHING
• C - CIRCULATION
• D - DISABILITIES
Pics. Human body
A – DROGI ODDECHOWE
(CZY RURKA INTUBACYJNA JEST POŁOŻONA PRAWIDŁOWO ?)
Strona prawa
Strona lewa
A – DROGI ODDECHOWE
(GDZIE WPROWADZANA JEST RURKA INTUBACYJNA ?)
intubacja dotchawicza
intubacja przełyku
Kristensen M et al Inside Imaging 2014
A - DROGI ODDECHOWE
(RYZYKO REGURGITACJI - OCENA CHARAKTERU I OBJĘTOŚCI TREŚCI
ŻOŁĄDKOWEJ)
Arzola C et al. Can. J Aneth 2013
A - DROGI ODDECHOWE
(KRIKOTYROIDOTOMIA ?)
ch.
tarczow
Kristensen M et al Inside Imaging 2014
więz p-t
ch. pierśc
A – DROGI ODDECHOWE
(BEZPIECZNA EKSTUBACJA ?)
Ding LW. Laryngeal ultrasound: a useful method in predicting postextubation stridor. A pilot study. Eur Respir J 2006
A – DROGI ODDECHOWE
(PRZEWIDYWANA TRUDNA INTUBACJA)
pozycja naturalna
odgięcie głowy
E/N ratio: 1,02 trudna intubacja
1,14 łatwa intubacja
Wojtczak J. Submandibular sonography. J Ultrasound Med 2012
Singh M. Use of sonography for airway asseement. J Ultrasound Med 2010
B - WENTYLACJA
?
ULTRASONOGRAFIA PŁUC
Komponenta powietrzna
Komponenta płynowa
USG płuc opiera się na interpretacji ARTEFAKTÓW
Lichtenstein D 2003-2013
USG PŁUC WYZNACZENIE PUNKTÓW
BADANIA
1
3
Volpicelli G et al.; Emerg Radiol 2008
2
4
WYKONANIE BADANIA
OBSZAR (JEDNOSTKA) BADANIA
DIAGNOSTYKA PATOLOGII
ODMA OPŁUCNOWA
•większa czułość i swoistość w porównaniu z RTG
•możliwość monitorowania wielkości odmy
•redukcja odsetka wykonanych drenaży j. opłucnej
w CMV
Volpicelli G; 2011,Int Care Med
DIAGNOSTYKA PATOLOGII
ROZLANY ZESPÓŁ ŚRÓDMIĄŻSZOWY
Widoczne artefakty linii B wynikają z poszerzenia przegród
międzypłatowych
Obraz pojawia się w (do różnicowania):
•obrzęk płuc
•zapalenie śródmiąższowe płuc
•choroby podścieliska płuc (zwłóknienie)
DIAGNOSTYKA PATOLOGII
PŁYN W OPŁUCNEJ
przesięk
krwiak w opłucnej
USG pozwala ocenić:
• obecność płynu
• jego charakterystykę: przesięk/wysięk
• jego ilość
zorganizowany wysięk
Lichtenstein 2010, BLUE protocol
DIAGNOSTYKA PATOLOGII
KONSOLIDACJE-ZAPALENIE PŁUC
Cechy charakterystyczne:
•obraz „zwątrobienia” miąższu
•zatarcie granic z obszarem zdrowym
tzw. „kłaczkowanie”
•brochogram powietrzny
Volpicelli G et al.:International evidence-based recommendations for
point-of-care lung ultrasound; Int Care Med. 2012
OCENA RUCHOMOŚCI PRZEPONY
(SYMETRIA WENTYLACJI /OCENA SZANS POWODZENIA EKSTUBACJI)
Sukces ekstubacji, gdy
wymiar wd-wyd przepony >1,1cm
Jiang JR. Ultrasonographic evaluation of liver/ spleen movements and extubation outcome. Chest 2004
USG PŁUC-OGRANICZENIA METODY
• PATOLOGIA ODIZOLOWANA POWIETRZNYM MIĄŻSZEM (NP.
ROPIEŃ PŁUCA)
• ROZEDMA PODSKÓRNA
• LOKALIZACJA PATOLOGII W CIENIU AKUSTYCZNYM ŻEBRA
PROTOKÓŁ BLUE
(PROTOKÓŁ BLUE)
C - KRĄŻENIE
www.stock-clip.com
USG W CPR
• ROZPOZNANIE (POTWIERDZENIE
ZATRZYMANIA KRĄŻENIA)
• DIAGNOSTYKA (CO JEST PRZYCZYNĄ
NZK?) I LECZENIE PRZYCZYNOWE
• OCENA SKUTECZNOŚCI
• ROKOWANIE
USG W ROZPOZNANIU ZATRZYMANIA
KRĄŻENIA
2
1
Nieprzytomny, brak oznak życia (prawidłowy oddech)
Niewłaściwa diagnoza w 22%, 14% nie prowadzono RKO,
U 36% prowadzenie RKO bez potrzeby
Tibballs J, Russell P. Reliability of pulse palpation by healthcare personnel to diagnose paediatric cardiac arrest.
Resuscitation 2009;80:61–4.
ROZPOZNANIE ZATRZYMANIA KRĄŻENIA
PEA „PRAWDZIWE”/ „RZEKOME”
DIAGNOSTYKA NZKECHOKARDIOGRAFIA
ODWRACALNE
PRZYCZYNY 4H/4T
Hipoksja
Hipowolemia
Hipo/hiperkalemia/zaburzenia
metaboliczne
Hipotermia
Zaburzenia zatorowo-zakrzepowe
Tamponada osierdzia
Zatrucia
Odma prężna
Zastosowanie Echo pozwala na przyłóżkowe rozpoznanie
odwracalnych przyczyn i wdrożenie leczenia przyczynowego
ROKOWANIE W RKO
KONTYNUOWAĆ CZY ZAKOŃCZYĆ-PRZYDATNOŚĆ ECHO
• ŻADEN PACJENT Z „PRAWDZIWYM PEA” NIE PRZEŻYŁ DO
PRZYJĘCIA DO SZPITALA, 13/19 (68%) Z „RZEKOMYM” PEA
PRZEŻYŁO DO PRZYJĘCIA DO SZPITALA (BREITKREUTZ R. CRIT CARE MED 2007)
• ŻADEN PACJENT Z BRAKIEM AKTYWNOŚCI KINETYCZNEJ
SERCA (AS, „PRAWDZIWE” PEA NIE PRZEŻYŁ, 8/11 (73%) Z
„RZEKOMYM” PEA PRZEŻYŁO DO PRZYJĘCIA DO SZPITALA, 1
WYPIS (SALEN P, AM J EMERG MED. 2005)
Zastosowanie echokardiografii może być przydatnym narzędziem w
ocenie szans na powodzenia RKO
DIAGNOSTYKA I „NAWIGACJA” TERAPIĄ
PŁYNOWĄ WE WSTRZĄSIE
Niewydolność LK
Ostra niewydolność PK- zatorowość płuc
Tamponada serca
Hipowolemia
Muller L 2012 Crit Care c IVC > 40% fluid responsiveness
Marik P, Levatov A, Chest 2013: Carotid doppler- fluid responsiv
C – KRĄŻENIE (PRZYCZYNA WSTRZĄSU KRWOTOCZNEGO W
URAZACH)
SZYBKA DIAGNOSTYKA USG URAZ- FAST
FAST- ULTRASONOGRAFIA UKIERUNKOWANA
NA IDENTYFIKACJĘ POURAZOWEGO
KRWOTOKU
• 4-5 USTALONYCH PRZYŁOŻEŃ GŁOWICY
• SŁUŻY IDENTYFIKACJI KRWOTOKU
POURAZOWEGO W JAMACH CIAŁA
• NIE JEST BADANIEM SZCZEGÓŁOWYM!
• WYMAGA WERYFIKACJI PRZEZ
SPECJALISTĘ
SZYBKA DIAGNOSTYKA USG URAZ- FAST
Zachyłek Morisona- RUQ
(zachyłek wątrobowo nerkowy)
SZYBKA DIAGNOSTYKA USG URAZ- FAST
Lewy górny kwadrant-LUQ
(zachyłek śledzionowo-nerkowy)
SZYBKA DIAGNOSTYKA USG URAZ- FAST
projekcja podmostkowa
badanie pod kątem obecności płynu w osierdziu
SZYBKA DIAGNOSTYKA USG URAZ- FAST
projekcja nadłonowa
badanie j. Douglasa lub z. pęcherzowo-odbytn
USG W DIAGNOSTYCE TĘTNIAKÓW AORTY
• tętniak >wymiar 3cm
• konieczne pomiary aorty wstępującej,
łuku,
•aorty zstępującej na kilku poziomach
•standardem jest CT
ORIENTACYJNA OCENA ICP I GAŁKI
OCZNEJ
•osłonka nerwu wzrokowego jest” wypustką
opony
•ONSD >5mm koreluje ze wzrostem ICP
•ONSD użyteczne w pomocy przedszpitalnej
i monitorowaniu
•standardem w diagnostyce jest CT
Blaivas M. Acad Emerg Med 2003
INNE ZASTOSOWANIA….
powiększenie, zapalenie p. żółciowego
złamania
zapalenie zatok pzynosowych
KANIULACJA NACZYŃ CENTRALNYCH
„ TO SEE OR NOT TO SEE…”
•
ZALECENIA DOTYCZĄCE
ZASTOSOWANIA
USG
2001 ZALECENIA AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY, NATIONAL INSTITUTE
FOR HEALTH-”USG DO KANIULACJI Ż. CENTRALNYCH- JEDNA Z 11 CZYNNOŚCI O
NAJBARDZIEJ PRZEKONYWUJĄCEJ ILOŚCI DOWODÓW
• 2002 ZALECENIA NICE-NATIONAL INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE WLK BRYTANIA:
„REKOMENDOWANA JAKO PREFEROWANA TECHNIKA DO PLANOWYCH KANIULACJI Ż.
SZYJNEJ WEWNĘTRZNEJ”
• 2009 AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS : „ZASTOSOWANIE USG W
KANIULACJI Ż. CENTRALNYCH- PODSTAWOWA UMIEJĘTNOŚĆ”
• 2011 GUIDELINES FOR PERFORMING ULTRASOUND GUIDED VASCULAR CANNULATION:
RECOMMENDATIONS OF THE AMERICAN SOCIETY OF ECHOCARDIOGRAPHY AND THE SOCIETY
OF CARDIOVASCULAR ANESTHESIOLOGISTS J AM SOC ECHOCARDIOGR 2011;24:1291-318
EDUKACJA W ZAKRESIE USG
Hoppmann 2011 Crit Ultrasound J
www.criticalusg.pl
www.facebook.com/CriticalUS
PODSUMOWANIE
• PRZYŁÓŻKOWA US JEST NIEZBĘDNYM NARZĘDZIEM WE WSPÓŁCZESNEJ IT
• UMOŻLIWIA KOMPLEKSOWĄ, BŁYSKAWICZNĄ DIAGNOSTYKĘ PACJENTA W
STANIE ZAGROŻENIA ŻYCIA I IDENTYFIKACJĘ PRZYCZYNY SPRAWCZEJ
• BADANIE POWTARZANE W INTERWAŁACH CZASOWYCH UMOŻLIWIA
MONITOROWANIE STANU CHOREGO I OCENĘ SKUTECZNOŚCI WDROŻONEGO
LECZENIA
• US UMOŻLIWIA BEZPIECZNIEJSZE WYKONYWANIUE WIELU INWAZYJNYCH
PROCEDUR
• KONIECZNE JEST OPRACOWANIE I WDROŻENIE SYSTEMU SZKOLENIA
UMOŻLIWIAJĄCEGO NABYCIE KONIECZNYCH UMIEJĘTNOŚCI I
POTWIERDZENIE POZIOMU KOMPETENCJI