Wykaz wykonanych dostaw w okresie ostatnich trzech lat w zakresie
Transkrypt
Wykaz wykonanych dostaw w okresie ostatnich trzech lat w zakresie
Nr sprawy: OZ.262.4.2012 Załącznik nr 5 do SIWZ ……………………………………………….. ……………………………………………………… (pieczątka Wykonawcy) (miejscowość, data) Wykaz wykonanych dostaw w okresie ostatnich trzech lat w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku wiedzy i doświadczenia Lp. Przedmiot zamówienia Całkowita wartość zamówienia (brutto w PLN) 1 2 3 Czas realizacji zamówienia Data Data rozpoczęcia zakończenia 4 5 Zamawiający 6 Do niniejszego wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że dostawy zostały wykonane należycie. ………………………………………………… (podpis i pieczęć osoby uprawnionej)