Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Zał cznik Nr 1 do karty PZoN 1
Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawno ci
(dotyczy osoby powy ej 16 roku ycia)
Nr sprawy ..........................
Ostrów Mazowiecka, data .................................
Imi i nazwisko..................................................................................................................................................................
data urodzenia ............................................................... miejsce urodzenia .....................................................................
dokładny stały adres zamieszkania ...............................................................................................................................
adres pobytu czasowego ( ponad 2 miesi ce wraz z kopi za wiadczenia o czasowym zameldowaniu ) lub do
korespondencji: .................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
dokument stwierdzaj cy to samo (seria i numer dowodu osobistego lub paszportu) .................................................
nr telefonu kontaktowego ......................................................
Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania
o Niepełnosprawno ci w Ostrowi Mazowieckiej
Zwracam si z pro b o wydanie mi orzeczenia o stopniu niepełnosprawno ci dla celów:
(wybrany cel ubiegania si o ustalenie stopnia niepełnosprawno ci podkre li )
1) odpowiedniego zatrudnienia,
2) szkolenia, w tym specjalistycznego,
3) uczestnictwa w warsztatach terapii zaj ciowej,
4) konieczno ci zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne, rodki pomocnicze oraz pomoce techniczne
ułatwiaj ce funkcjonowanie,
5) korzystania z systemu rodowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji (usługi socjalne,
opieku cze, terapeutyczne, rehabilitacyjne),
6) uzyskania zasiłku z pomocy społecznej,
7) uzyskania zasiłku piel gnacyjnego,
8) korzystania z karty parkingowej,
9) prawa do zamieszkiwania w osobnym pokoju,
10) inny cel (jaki?)......................................................................................................................................................
Uzasadnienie wniosku :
l. Sytuacja społeczna : stan cywilny ......................................... stan rodzinny .................................................................
2. Zdolno
do samodzielnego funkcjonowania (wła ciwe* podkre li ):
1/ wykonywanie czynno ci samoobsługowych ( np. mycie si , ubieranie si )
samodzielnie*
niezb dna pomoc osoby drugiej*
2/ prowadzenie gospodarstwa domowego (np. robienie zakupów, przygotowywanie posiłków, sprz tanie)
samodzielnie*
niezb dna pomoc osoby drugiej*
3/ poruszanie si w rodowisku:
samodzielnie*
niezb dna pomoc osoby drugiej*
3. korzystanie ze sprz tu rehabilitacyjnego (jakiego ?)....................................................................................................
niezb dne
tak* nie*
wskazane tak* nie*
zb dne tak* nie*
4. Sytuacja zawodowa : wykształcenie ............................................................................................................................
zawód wyuczony ..................................................... zawód wykonywany ...................................................................
obecne zatrudnienie :.....................................................................................................................................................
UWAGA - odwróci kartk i wypełni drug stron wniosku !
O wiadczam, e:
1. pobieram wiadczenie* / nie pobieram * z ubezpieczenia społecznego np. emerytura, renta:
jakie ..............................................................................................................................................................................
od kiedy .....................................................................................................................................................................
2. aktualnie toczy si * / nie toczy si * w mojej sprawie post powanie przed innym organem orzeczniczym
poda jakim ( np. ZUS, KRUS, WZON, S d Pracy i Ubezpiecze Społecznych itp.)
.......................................................................................................................................................................................
3. składałem* / nie składałem* uprzednio wniosek o ustalenie stopnia niepełnosprawno ci w Zespole
Orzekaj cym, je eli tak, to kiedy (data zło enia wniosku ) ...........................................( poda numer sprawy
orzeczenia....................................................................................................................................................................)
z jakim skutkiem ...........................................................................................................................................................
UWAGA: w przypadku ponownego ubiegania si o orzeczenie o stopniu niepełnosprawno ci z przyczyn
zako czenia si okresu na który poprzednie orzeczenie zostało wydane lub istotnego pogorszenia si stanu
zdrowia — do wniosku nale y doł czy aktualne za wiadczenie lekarskie oraz dokumentacj medyczn powstał
od daty ostatniego orzeczenia.
4.
mog / nie mog samodzielnie przyby na posiedzenie składu orzekaj cego. (je eli nie, to nale y zał czy
za wiadczenie lekarskie potwierdzaj ce niemo no wzi cia udziału w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub
nie rokuj cej poprawy choroby)
5. w razie stwierdzonej przez zespół orzekaj cy konieczno ci uzupełnienia dokumentacji medycznej
poprzez wykonanie aktualnych bada
dodatkowych, konsultacji specjalistycznych
lub obserwacji
szpitalnych, uzupełniaj cych zło one za wiadczenie o stanie zdrowia, jestem wiadomy/a:
a) wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie, w razie, gdy za wiadczenie o stanie zdrowia wydał
lekarz nie b d cy lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego;
b) je eli za wiadczenie o stanie zdrowia wydał lekarz ubezpieczenia społecznego, on kieruje na niezb dne
badania celem potwierdzenia stwierdzonych w za wiadczeniu schorze .
6.
Zgodnie z ustaw z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych (tekst jednolity Dz. L. z 2002r. Nr
101, poz. 926, ze zm.) wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych w celach zwi zanych
z post powaniem o ustalenie stopnia niepełnosprawno ci prowadzonym na podstawie ustawy z dnia
27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
(Dz. U. Nr 123 poz.776 z pó n. zm.) przez Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawno ci
w Ostrowi Mazowieckiej.
O wiadczam, e dane zawarte we wniosku s zgodne ze stanem faktycznym i jestem wiadomy/a
odpowiedzialno ci za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
W zał czeniu do wniosku przedkładam :
1) za wiadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza lecz cego w ci gu miesi ca poprzedzaj cego
zło enie wniosku,
2) kserokopi posiadanej pełnej dokumentacji medycznej obrazuj cej przebieg choroby i leczenia,
3) aktualne wyniki bada potwierdzaj ce rozpoznane schorzenia.
..................................................
podpis osoby zainteresowanej
lub jej przedstawiciela ustawowego
UWAGA! Dokumentacja medyczna zło ona do Zespołu stanowi ca dowód w sprawie jest zał czona do akt i nie podlega zwrotowi
wnioskodawcy. Zespół nie wykonuje kserokopii dokumentacji medycznej.
•
- wła ciwe podkre li