karta zgłoszenia dziecka - Zespół Szkoła Podstawowa i Przedszkole

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA
DO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKOŁA PODSTAWOWA
I PRZEDSZKOLE IM. J. KORCZAKA W ŚLUBOWIE
I. DANE DZIECKA
Imiona i nazwisko kandydata 1/.........................................2/...........................................................
Data urodzenia..........................................miejsce urodzenia ......................................................
Pesel .....................................
w przypadku braku numeru PESEL seria i numer paszportu lub inny dokument potwierdzający
tożsamość kandydata …………………………………………………
II. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW KANDYDATA:
1.
MATKA/OPIEKUNKA
1. Imię i nazwisko
………………………………….………
2. Adres miejsca zamieszkania
…………………………………………..
3. Adres poczty elektronicznej
…………………………………………..
4. Telefon kontaktowy
………………………………………….
OJCIEC/OPIEKUN
1. Imię i nazwisko
………………………………………….
2. Adres miejsca zamieszkania
………………………………………………….
3. Adres poczty elektronicznej
………………………………………………….
5. Telefon kontaktowy
………………………………………………….
2. Jako pierwsze wybieramy przedszkole …….………………….……………………………..…….
drugie ….…………………………………………………………….......……………………......………
trzecie ………….………………………………………….…………...……….…………….…………..
3. Dodatkowe dołączone do wniosku informacje o dziecku (np. stan zdrowia, orzeczenie lub opinia
poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia
lekarskie, itp.)
- dla zapewnienia odpowiedniej opieki oraz metod opiekuńczo – wychowawczych w przypadku
przyjęcia dziecka do przedszkola:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
Do wniosku dołączyć należy dokumenty potwierdzające spełnienie przez kandydata kryteriów określonych w
Ustawie z dnia 6 grudnia 2013r. o zmianie ustawy o systemie oświaty (art. 20t) oraz dodatkowych określonych
przez organ prowadzący/dyrektora przedszkola/szkoły
Data i podpis rodziców, prawnych opiekunów: .......................................................................................
Oświadczamy, iż zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
(Dz.U.2002r. Nr 101 poz. 926, z późn.zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
mojego dziecka w celach postępowania rekrutacyjnego.
Data i czytelne podpisy rodziców, prawnych opiekunów:
.....................................................................................................................................................................
Do wniosku dołącza się:
a) oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata
b) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność,
orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i
społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych.
c) prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz
oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz nie wychowywaniu żadnego dziecka
wspólnie z jego rodzicem,
d) dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca
2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej,
e) oświadczenia o spełnianiu n/w kryteriów na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego:
- kandydat, którego rodzice pracują w wymiarze pełnego/ pół etatu lub prowadzą gospodarstwo
rolne, rodzice studiujący/uczący się w systemie dziennym
- kandydat, którego rodzeństwo będzie kontynuowało edukację w przedszkolu lub w szkole w
Ślubowie w roku szkolnym 2014/2015
Dokumenty, o których mowa w punkcie b,c,d są składane w oryginale, notarialnie poświadczonej
kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a§1 Kodeksu Postępowania
Administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu.
Dokumenty, o których mowa w punkcie b,c,d mogą być składane także w postaci kopii poświadczonej
za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.
Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem
świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczeni”